各区管委会，各镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门、各直属单位：

《海安市“十四五”医疗保障规划》已经市政府研究同意，现予印发，请遵照执行。

海安市人民政府办公室

2022年6月5日

海安市“十四五”医疗保障规划

为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，全面推进我市医疗保障高质量发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《南通市“十四五”医疗保障发展规划》《海安市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》等要求，编制本规划。

一、规划背景

（一）发展基础

“十三五”时期，海安市在医疗保障领域进行了一系列改革实践探索，认真贯彻国家、省和南通市重要决策部署，紧紧围绕工作中心，坚持民生为本，全面完成了“十三五”规划确定的医疗保障各项任务。建立、完善医疗保障体系，合理提高住院医保报销比例，逐步缩小城乡之间医保水平差距；健全社会保险与商业保险合作机制，不断完善城乡居民大病保险制度，提高大病医保待遇水平；医保支付方式改革逐步推进；基本医疗保险与生育保险合并，实现南通市级统筹；积极推进异地就医联网直接结算工作；全力巩固医保精准脱贫攻坚成果；初步完成公立医院医药价格综合改革；着力推进药品、医用耗材带量采购；建立长期照护保险制度；医保经办服务水平不断提升，发挥医保防控重大疫情“两个确保”作用。“十三五”时期全市医疗保障事业发展为保障和改善民生、维护改革发展稳定大局做出了重要贡献，同时为“十四五”时期医疗保障制度改革奠定了良好基础。

建立城乡一体的居民基本医疗保险制度。整合统一医疗保障政策制定、待遇保障、医保目录、定点管理、基金管理等内容。合并城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，出台《海安县城乡居民基本医疗保险办法》并按时贯彻实施。

进一步完善职工基本医疗保险管理制度。调整职工医疗保险政策，完成与南通市职工医疗保险政策接轨工作。《海安县职工医疗保险实施办法》《海安县职工基本医疗自费补充保险暂行办法》《关于职工医疗保险个人账户用于参加补充医疗保险的通知》等先后出台并实施。

稳步提高参保人的医疗保障待遇水平。合理提高医保报销比例，逐步缩小城乡之间医疗保险水平差距。健全社会保险与商业保险合作机制，不断完善城乡居民大病保险制度，建立城乡居民医保大病保险起付标准与居民人均可支配收入挂钩机制，提高大病医疗保障水平。

平稳实施基本医疗保险南通市级统筹。自2020年1月1日起，实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险南通市级统筹制度，全面实现基本医疗保险基金统收统支。

积极推进异地就医联网直接结算。按照国家、省和南通市部署要求，完善异地就医经办流程，完成长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作，方便异地就医联网直接结算。

不断巩固医保精准脱贫攻坚成果。持续落实医保扶贫三年行动实施方案，发挥基本医疗、大病保险和医疗救助的综合保障作用，确保困难群体纳入基本医保范围覆盖率达100%，重点医疗救助对象政策范围内个人自付医疗费用救助比例达70%。全市平均每年约2.2万人享受资助参保政策。出台《海安市因病支出型贫困家庭救助实施细则》，将因病支出型贫困家庭医疗救助列入2020年市政府为民办实事工程。

有效推进公立医院医药价格综合改革。全市14家公立医院全部完成医药价格综合改革任务，公立医院药品销售全部实行零差价，结束了以药补医的历史，转变补偿机制。公立医院自2020年起医用耗材实行零差价销售。

组织药品和医用耗材集中带量采购。根据国家、省统一决策部署，组织全市定点医院参加药品、医用耗材集中带量采购。逐步挤压药品和医用耗材水分，节约医疗费用，减轻群众负担。

全面推行长期照护保险制度。积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系，出台了《海安市长期照护保险实施办法（试行）》，建立了一支为失能失智人员提供照护服务的专业队伍。

（二）面临形势

医疗保障是民生保障的重要内容，党中央、国务院对此高度重视，持续健全完善医疗保障制度，不断推进医疗保障制度改革。特别是党的十八大以来，全民医保改革纵深推进，在破解“看病难、看病贵”问题上取得了突破性进展。2020年，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，为医疗保障制度改革进行总体规划和顶层设计，为完成医疗保障各项重点任务指明了方向，明确建立多层次的社会保障体系，推进国家组织药品和医用耗材集中采购使用改革等内容。我市职工医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体运行稳健可持续。实现基本医疗保险南通市级统筹之后，医保基金抗风险能力会进一步增强。

随着人民群众对健康福祉的需求日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。存在制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、监管不完善、改革不协同等问题；异地就医直接结算及高铁开通在给我市人民群众带来巨大便利的同时，周边大城市优质丰富的医疗资源，老百姓更高、更多层次的医疗需求增加，“虹吸”现象将进一步加剧；医药服务资源不平衡，医保、医疗、医药联动改革成果系统集成不足；定点医疗机构存在不合理治疗现象，住院人次费用逐年上涨，涨幅偏高；随着城乡居民医保待遇政策调整、医疗需求释放、因突发公共卫生事件造成的经济下行等问题，医保基金收支平衡难度大，赤字风险进一步加剧；各种骗保行为仍比较突出，医保基金监管需要持续加大力度；医保综合经办水平和效率仍有提升空间;人口老龄化趋势日益突出，慢性病、重大疾病发病率持续增长，进而导致医疗费用逐年上升，医保基金支出压力增大等，这些问题关系到医保事业发展和人民群众的获得感，必须深化医疗保障制度改革，统筹规划医疗保障事业高质量发展。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入践行“以人民为中心”的发展思想，立足保基本、可持续、推改革、惠民生、解民忧的基本思路，坚决织密织牢全市医疗保障网，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系；健全重大疾病医疗保险和救助制度；持续推进各项改革，落实异地就医直接结算，强化医保基金监管，稳步推进长期照护保险制度；彰显医疗保障事业发展高质量，进一步提升人民群众的获得感、安全感和幸福感，为建设“枢纽海安、科创新城”贡献医保力量。

（二）基本原则

海安“十四五”期间医疗保障事业的发展，应遵循以下四个方面的原则：

——坚持围绕中心、服务大局。加强党的领导，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。紧紧围绕医疗保障制度改革目标，自觉服从和服务改革发展大局，紧密结合医疗保障工作实际，努力完成医保领域的各项改革任务。

——坚持稳健持续、促进公平。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。强化制度政策公平，逐步缩小待遇差距；健全防范化解因病返贫致贫长效机制，增强对困难群众基础性、兜底性保障。

——坚持治理创新、协同高效。发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，依靠科技力量，不断推动创新，提高医保治理法治化、标准化、信息化、智能化水平。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，着力解决“三医联动”方面深层次矛盾和问题，充分发挥“互联网+”的高效便捷作用，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

——坚持目标导向、分步实施。找准重点、抓住关键，在关键点和症结点上出实招、出妙招。紧盯发展目标，加强系统谋划，集中攻坚克难，着力补齐短板，妥善化解矛盾，切实解决难题。加强调查研究，制订年度计划，突出工作重点，采取有力举措，分步实施到位。

（三）发展目标

坚持保基本、筑底线、促公平、可持续的总体目标，稳步提升医疗保障待遇水平，不断扩大社会医疗保险覆盖面。深化医保支付方式改革，引导医疗资源的合理配置，更好地保障参保人员权益。强化基金监管，加强依法行政和稽查队伍建设，不断提升监管智能化水平，完善基金监管制度体系，加大打击欺诈骗保力度。突出便民利民惠民，不断提升服务效能，提高医保经办效率，优化服务流程，着力提质增效，全面推动医疗保障事业高质量发展。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本医疗保险管理机制更加规范高效，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等阶段性改革任务。

——聚焦待遇保障，力求公平适度。公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。统一执行基本医疗保险制度，健全大病医疗保险制度，贯彻落实医疗救助南通市级统筹政策，完善我市因病支出型困难家庭医疗救助政策。认真谋划建立医保基金支出评价指标体系，确保科学、合理、可操作。

——聚焦筹资运行，力求稳健安全。合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的必要保证。按照南通市规定的统一标准进行筹资，并确保与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调。切实加强医保基金运行管理，加强风险预警，坚决守住不发生医保基金严重赤字的系统性风险底线。

——聚焦支付改革，力求管用高效。医保支付是引导医疗行为规范、保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。突出临床需要、合理诊治、适宜技术，强化大数据分析，严格医保定点协议及结算管理，实施更有效率的医保支付方式，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

——聚焦基金监管，力求严密精准。必须始终把维护基金安全作为首要任务，坚决守好人民群众的“保命钱”。配齐医保基金监管队伍，着力推进医保行政执法，强化医疗保障信用信息管理，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金使用安全高效、合理规范。

——聚焦医药供给，力求红利释放。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，满足人民群众就医需求，不断减轻医药费用负担。推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强医保政策和经办管理、招采使用和医保支付的协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。

——聚焦公共服务，力求便民利民。注重以医保改革促进医药卫生体制综合改革，完善经办管理和公共服务体系，吸纳多领域专家、第三方机构参与决策，更好提供规范化、标准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。

三、重点任务

（一）完善医疗保障制度，提升人民幸福体验

1.增强基本医保共济保障功能。坚持基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的南通市基本医疗保险统筹制度。增强基金共济能力，更好发挥社会保险“大数法则”效应，在更大范围内分散风险，保障基金安全平稳运行；提升基金风险防控水平，强化基金预算管理、基金收支管理、基金风险分担、基金财务核算、基金报表管理、基金运行监测分析等工作。

2.统筹做好医保基金筹资工作。完善基本医疗保险征缴制度，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，确保全市人民“应保尽保”。强力推动征缴扩面工作，加强参保宣传，挖掘缴费潜力，切实提高参保登记和征缴办事效率，以优质服务带动扩面征缴，对特殊家庭、困难群体的资助参保率达100%；加强部门协同配合，市医保局、税务局、人社局、财政局、教体局等部门密切协作，严防征缴筹资过程中出现各种风险。

3.促进医保待遇制度公平统一。贯彻执行医疗保障待遇清单制度，确保职工、城乡居民在基本医疗保险、大病保险的待遇标准与南通市统一，力求公平适度。执行统一的基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围3个目录；执行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行统一的基本医疗保险门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病病种、异地就医等待遇保障政策。

4.巩固医保脱贫衔接乡村振兴。以保障困难群众基本医疗权益、建立健全医疗救助体系为目标，强化制度公平，增强对困难家庭基础性、兜底性保障，最大限度减轻困难群众医疗费用负担。综合考虑救助对象的医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助措施，确保其获得必需的基本医疗卫生服务。构建因病致贫返贫预警动态监测和精准医疗救助工作机制，推进医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。加大财政对医疗救助的投入，全面落实资助救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，建立防范和化解因病致贫返贫的长效机制。增强医疗救助托底保障功能，适当提高年度医疗救助限额，严格落实救助对象住院费用的“双控”管理。

5.扎实推进长期照护保险工作。积极应对我市人口老龄化，促进“医养融合”“医护融合”“居家照护服务”等多种新型养老照护模式的发展，解决全市范围内长期失能、失智人员护理和日常照料难题。在筹资、评定、支付、服务、监管、考核等方面完善各项管理制度，积极开展失能、失智预防研究，拓展长期照护保险制度深层次功能，发挥社会效益最大化；推进照护保险定点机构诚信服务信用等级管理工作，引导照护保险定点服务机构恪守诚信、规范服务，促进照护保险服务水平提高。合理、规范使用照护保险基金，切实维护参保人员权益；建立社会力量参与长期照护保险的工作机制，积极探索第三方社会力量在参与基金安全监管、失能人员评定、提供照护、康复服务等方面的作用。

6.强化重大疫情医疗费用保障。不断提升医保应急水平，确保重大疫情等紧急情况下医疗费用医保及时、足额支付，保证患者不因费用问题影响就医。根据国家统一政策，分级分类免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款；建立医保助力维稳机制、医疗保障服务应急供给机制等；落实突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整政策；统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高资金在面对紧急情况下的使用和分配效率。

（二）深化医保改革举措，持续释放“民生红利”

1.重点推进医保支付方式改革。贯彻落实优化符合分级诊疗的医保支付政策，全面开展总额控制下的按病种付费为主、按床日、按人头付费为补充的多元复合式医保支付方式改革。积极研究推进按疾病诊断相关分组（DRG）、基于大数据的按病种分值（DIP）付费，到2022年底，全市80%以上的二级以上公立医院开始试行实施DRG医保支付方式；协同推进紧密型县域医共体建设，发挥医保调控引导与监督制约作用，在条件成熟情况下，将医共体作为医保结算单位整体纳入总额预算管理，实行医保基金“总额预算、结余留用、合理超支分担”，科学建立总额增量调整机制、总额预算管理质量考核评估体系以及医保基金管理风险清单；适应医疗服务模式发展，探索符合中医药、互联网医疗服务特点的医保支付方式。

2.稳步推进药品耗材集采改革。执行国家、省关于药品、医用耗材集中带量采购的决策部署，充分发挥医保基金“战略购买者”作用。通过集中带量采购，逐渐挤出药价水分，改善用药结构，降低医疗机构药占比，为公立医院进一步改革腾出空间；压实公立医疗机构责任，确保采购使用数量，鼓励非公立医疗机构参加集中招采；做好药品、耗材医保资金预付工作；监督医疗机构的中选药品采购、使用和回款情况，通过“江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管”平台，及时监测并处理集采结果执行过程中出现的问题；落实国家和省组织的药品、医用耗材集中采购医保资金结余留用政策；完善医保支付标准与采购价格协同机制，引导医疗机构和患者形成合理的用药习惯。

3.持续深化医疗服务价格改革。紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，坚持调放结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进原则，建立健全医疗服务价格分类管理、公立医院新型补偿、政府定价动态调整、公立医院资源配置价格调控及医疗服务价格监督等机制；改革医疗服务价格管理服务方式，对实行市场调节价格的医疗服务项目价格制定行为实施行政指导，建立医疗服务价格调整与集中采购价格、医保支付政策相联动的动态调整机制，督查全面取消医用耗材加成情况，改革公立医院补偿机制，分类分步调整体现医护人员劳务、技术的部分项目价格，逐步理顺医疗服务比价关系，规范医疗服务收费行为。

4.推进职工医保个人账户改革。根据国家、省和南通市统一部署，落实普通门诊医疗费用统筹保障制度，规范职工医保门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）保障；政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于60%；改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围；完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。

5.建立医疗保障专业执法队伍。建立专业的、与依法行政职能职责相匹配的行政执法队伍，贯彻落实医疗保障相关的法律法规；受理全市关于违反医疗保障相关的法律、法规和规章行为的投诉举报；负责全市范围内医疗保障法律、法规政策执行情况的监督检查，打击各类欺诈骗保违法行为；加大监管力量投入，提升依法监管效率，严防医保基金跑冒滴漏。

6.建立健全三级医保服务体系。推动医疗保障公共服务在基层政府的配套落地，建立市、区镇街道、村（社区）全覆盖的医疗保障服务体系；适应全民医保新情况、新任务、新要求，医保经办向基层下沉赋权，健全区镇街道和村（社区）基层两级联动便民服务网络，推进村级参保咨询和网上服务站点全覆盖，不断加强经办人员培训，充分发挥各区镇街道、村（社区）医保经办人员的工作积极性，提高群众满意度、获得感。

（三）强化医保基金监管，确保安全平稳运行

1.推进医保智能监控平台建设。以智能监管为抓手，对现有的医保智能监控系统进行升级改造，包括信息平台、大数据系统、人脸识别系统等，逐步延伸到定点医院的收费窗口及重点科室；通过全场景、全环节、全时段的智能监控，把好各个环节关口，杜绝骗保漏洞；运用大数据分析，对医保欺诈典型案例进行梳理分析，归纳整理出不同类型欺诈行为的监控事项和预警指标，不断完善监控规则，强化医保欺诈识别功能。

2.建立健全基金监管长效机制。通过完善监管体系，构建全领域、全流程、全覆盖的医保基金安全防控机制，强化技术手段，提升监管效能，堵住制度的漏洞，盯紧医保基金每一分钱，确保医保基金用在关键处；通过自查与抽查、定期检查与不定期检查、人工检查与智能监控相结合、相补充、相交叉的检查模式，实现定点医药机构现场检查覆盖面达100%；建立健全市医保局、卫健委、市场监管局、公安局等部门相互配合、协同监管的工作协调机制，加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，推动形成多部门联动的监管合力。

3.推动定点机构信用信息管理。贯彻落实《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，制定我市医保定点医药机构诚信服务信用等级评定细则，开展医疗保障定点医药机构信用信息管理工作，不断健全医疗保障信用体系建设；制定工作方案，完善指标体系，对定点医药机构、医保医师、医保药师、护士以及其重点职业人员等信用对象行为全面实行积分制管理；为医保链条上各主体设立诚信档案，对失信者公开曝光、纳入联合惩戒，让骗保者处处受限，规范定点医药机构和参保人员的行为；科学量化信用对象积分分值，依据相关标准兑现奖惩措施，强化信用评估成果应用，分别在医保资格、支付标准等方面给予奖励或惩罚，使守信主体得到实惠，失信主体受到约束。

4.建立欺诈骗保举报奖励机制。完善投诉举报查处管理机制，畅通举报投诉渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制，加强个人隐私保护，切实保障举报人信息安全；制定打击欺诈骗保强化基金监管工作方案，鼓励公民、法人或其他社会组织对医疗保障经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索；严格落实举报奖励制度，及时兑现奖励资金，促进定点医药机构提高履约、守法意识，强化参保群众维权意识和法治观念，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

（四）创新医保经办管理，不断提升服务水平

1.统一经办服务事项和办事指南。实行全省统一的医疗保障经办政务服务事项清单管理，执行统一的政务服务事项清单、办事指南、经办规程、服务标准和业务流程；全面实施“前台综合受理，后台分类办理，窗口统一出件”的综合柜员制服务模式；整合窗口经办服务力量，提高窗口服务效率，实现全市范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，参保人员就医购药“一卡通刷”，公共服务事项“全市通办”、积极融入“全省通办”、推动“跨省通办”，提升医保服务便捷度；全面推行电子医保凭证，拓展医保查询、参保登记、药店购药、住院报销支付等各项业务，方便参保人异地就医扫码、无卡结算，实现“一码在手，医保无忧”；全面实施“好差评”制度，努力实现服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖。

2.提高医疗保障经办服务效能。建立健全医保经办服务体系，按照打造人民满意的医保公共服务的目标，推进政府职能转变和“放管服”改革；总结“新生儿出生一件事”办理经验，持续开展“异地就医（转诊）一件事”“退休一件事”“医疗救助一件事”“特殊病门诊专项一件事”“特药审核、备案一件事”等服务；推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建设工程，建设标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程；加强医疗保障公共服务机构内控机制建设，认真排查经办过程中的风险点，分类评估、管控，提升经办服务质量和效能。

3.加强医保经办服务站点建设。在三级医院试点建立医保服务工作站，逐步推广到二级公立医院；推出公立医院“暖心服务”医保便民惠民各项措施，加大医保靠前服务力度，将群众就诊中办理量较大的业务特殊门诊首次申请、转外就医登记、外伤刷卡认定、门诊特殊用药备案等医保经办业务逐步下放至医保服务站；实施“就近办”“网上办”“自助办”“一次办”等便民惠民利民措施；2022年底前，建成1家“15分钟医保服务圈”省级示范点，实现南通市级示范点全覆盖，将高频次服务下沉到基层经办。

4.完善定点机构标准规范管理。优化医保协议定点流程，建立完善评估机制，科学设定评估标准，制定并公开评估规则、标准和流程；规范定点程序，建立沟通和激励约束机制，通过定点服务协议明确双方权利和义务；规范医疗机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率；推进医疗机构医保服务标准化管理，创新定点医药机构综合绩效考评机制，促进信用评价结果、综合绩效考评结果与总额预算管理、检查稽核、定点协议管理等协同联动。

5.持续推进异地就医直接结算。将省内及跨省（已联网）地区异地就医所有门诊费用纳入直接结算范围，着力提高直接结算率，切实提升异地就医门诊费用直接结算服务水平；建立异地就医直接结算信息沟通和应急联动机制，完善住院费用异地直接结算，不断深化异地就医门急诊医疗费用直接结算，推动定点零售药店跨省购药异地联网直接结算全覆盖，促进医疗保障服务均等化、普惠化、便捷化。

（五）夯实医保工作基础，增强为民服务后劲

1.加强医保安全基础建设工作。加快推进海安智慧医保项目建设，建立“智慧医保”建设项目和数字化改革推进工作责任清单，有效衔接医保行业专属云，搭建稳定可靠、安全高效的医保专网，建设互认、兼容、共享、集约、高效的医疗保障信息管理服务平台；以参保人为中心，搭建医保互联网服务平台，形成智能化的医保数字服务供给体系；根据国家关于加强网络安全和数据保护工作要求，防范化解医疗保障系统数据安全风险，促进数据合理安全开发利用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

2.定期开展基金运行数据分析。利用医保大数据定量分析结果，评估医保政策实施效果及存在问题，正确研判发展趋势，进一步优化调整医保政策，保持医保政策的精准性、科学性和连续性；定期开展基金管理和支付效能“双评估”工作，建立医保基金数据月度、季度、年度分析制度，完善基金数据分析指标体系；通过数据分析比对，准确查找问题，精准制定措施；强化分析结果运用，压实监管工作责任，确保医保基金管理工作取得实效。将数据分析与日常监管相结合，监测医疗机构执行总控指标情况，规范诊疗行为，避免过度检查、过度诊疗、降低入院标准、挂床住院等现象，杜绝骗套医保基金的行为发生；发挥大数据在医保治理体系中的推动作用，提升治理水平。

3.努力推动依法行政工作实践。加快组建具有行政执法权的专门监管机构，配齐医保执法人员，破解当前医保基金监管执法力量薄弱难题；规范监管权限、程序、处罚标准，实现有法可依、执法有据；厘清行政监管与协议管理的边界，实现医保领域违法行为向行政处罚和协议处理制度迈进；全面实施“双随机、一公开”和行政执法“三项制度”，健全行政执法程序规则，制定行政执法证据规则，完善行政执法自由裁量权基准制度，规范行政执法文书标准，做到执法行为信息全过程记载、执法全过程可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖。

4.加强医疗保障人才队伍建设。打造一支作风硬、素质高、能力强的医保队伍；根据岗位需求引进高层次人才、复合型人才、业务型专业人才，不断优化人员队伍结构、专业结构、年龄结构，强化人才梯队建设；加强业务教育培训，创新培训方式，提高培训效率，不断提升医保从业人员综合素质，发挥从业人员在日常工作中的主观能动性，为完成医疗保障制度各项改革任务提供人才力量支撑。

四、保障措施

（一）强化党的领导，精心组织实施。发挥党组（党委）领导核心作用，挖掘党支部先锋堡垒作用，持续推进医疗、医保、医药联动改革。围绕“十四五”期间重点任务稳步推进医疗保障制度改革。依据医疗保障专项规划，结合实际制定具体实施方案，细化政策措施，精心组织实施。

（二）强化责任落实，明确任务分工。细化任务清单，落实责任单位，建立责任落实和任务考核的刚性约束机制。求真务实，扎实工作，展现新时代医疗保障工作新气象。勇于担当求实效，坚持以人民为中心的发展思想，积极顺应人民群众的就医需要，针对医疗保障领域的痛点、难点、堵点，拿出切实管用的实招硬招，步步为营，行稳致远。

（三）强化调查研究，突出治理创新。建立完善常态化医保专题调研机制，提出解决问题的有效途径。针对矛盾问题多、攻坚难度大的改革任务，主动作为、勇于攻坚，创造性开展工作。坚持走群众路线，重要改革事项广泛听取意见，做好重大改革社会稳定风险评估。加强医保文化建设，充分调动各方支持配合医疗保障改革的积极性和主动性，凝聚社会各阶层共识。

（四）强化部门协作，形成工作合力。建立医疗保障领域部门协作联动机制，进一步深化“三医联动”，加强医保、财政、民政、卫健、税务、公安、教体、市场监管等相关部门及时对接沟通，破除部门“信息孤岛”，实行信息互通共享。建立专项工作联席会议制度，定期会商医疗保障领域有关重要事项，切实解决人民群众就医方面的操心事、揪心事、烦心事。形成打击欺诈骗保行为的部门合力，有效提升医疗保障治理水平。

（五）强化宣传引导，营造良好环境。坚持正确的舆论导向，加强正面宣传和舆论引导，大力宣传医疗保障改革进展成效、典型经验和先进人物。加强筹资征缴、医保待遇、异地就医、基金监管、照护保险等政策解读，及时回应社会关切，合理引导社会预期，提高群众对医疗保障改革的知晓率和参与度，提高医疗保障工作人员投身改革的积极性和能动性，营造全社会关心、理解和支持医疗保障改革的良好氛围。

附：海安市“十四五”医疗保障规划主要指标

海安市“十四五”医疗保障规划主要指标.docx