2023年，全市医疗保障工作的总体要求是：深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，全面落实国家、省和南通市医保工作会议决策部署，坚持稳中求进总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，全面落实关于深化医疗保障制度改革的部署要求，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化服务，推动医疗保障事业高质量发展，进一步提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。
一、深入学习贯彻党的二十大精神。今年是深入贯彻党的二十大精神的开局之年，必须把学习贯彻落实党的二十大精神作为当前和今后一个时期首要政治任务，做到全面学习、全面把握、全面落实。对标对表党的二十大对医保工作重大决策部署，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，积极促进医保、医疗、医药协同发展和治理，切实增强医保制度均衡性和可及性，采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好群众急难愁盼问题，持续增进民生福祉，提高人民生活品质。
二、全面宣传贯彻《江苏省医疗保障条例》。扎实开展“江苏医保条例宣贯年”活动，强化《条例》的学习宣传、贯彻执行，组织医保系统、定点医药机构学习教育培训和知识竞赛，实现培训全员覆盖。准确吃透《条例》精神，全面开展“八走进”活动，以问答式、举例式加大案例宣传，让广大参保人员“听得进”“融得进”。
三、健全完善医保制度体系。推进制度政策规范统一，落实医保待遇清单制度，稳妥推进职工医保门诊共济保障机制改革。落实南通市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案，持续做好重点人群的医保帮扶，用足、用好参保资助政策，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防止因病致贫返贫。持续推进“江苏医惠保1号”投保工作，促进商业健康保险与基本医保相衔接，不断扩大投保覆盖面。支持人口政策优化，完善生育保险制度。深化长期照护保险工作，规范服务行为，充分运用信息化、智能化技术手段加强照护监管，促进服务质量提升。
四、推进全民参保优化参保结构。深入推进全民参保计划，进一步巩固扩大参保覆盖面，细化工作措施、建立扩面台账，建立月度通报制度，跟踪掌握扩面进展。开展户籍人口参保扩面排查专项行动，重点针对学龄前儿童、新业态从业人员等开展参保扩面工作，基本医疗保险参保率稳定在98.8%以上。不断优化参保结构，提升职工医保参保占比，切实加强参保数据对账，做到日清月结，确保参保数据准确、资金到账及时，待遇享受正常。
五、持续推动医药服务供给侧改革。全力推进DRG付费方式改革，逐步向有条件的一级医疗机构延伸，实现医疗机构全覆盖，DRG付费病种数占医疗机构病种数90%，DRG付费医保基金支出占区域内住院医保基金支出不低于70%。探索开展精神类疾病按床日付费、门诊按人头付费等支付方式，不断提升基金使用效率。
六、深化药品耗材集中带量采购。聚焦“管行为”“管价格”“建机制”“优服务”,重抓阳光采购机制落地和监管。夯实采购行为监管基础，推进结算专用账户监管，落实药品耗材专项预算和专项评价，协同加强异常情况监测和处置。加强对药品耗材 挂网价格的监测预警，开展竞价挂网。指导支持定点医药机构优先采购使用中选或性价比高的药品，引导药品价格回归合理水平，努力减轻群众用药负担，促进医药行业健康发展。
七、稳步落实医疗服务价格改革。落实省、市医疗服务价格动态调整工作实施办法，强化医疗服务价值导向。全面执行医疗服务价格目录清单，加强自立项目收费违规行为治理、口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。开展医疗服务价格政策执行情况及有关医疗数据的分析工作，及时收集公立医院临床专家意见建议，主动上报情况分析材料，为动态调整医疗服务项目价格提供参考依据。
八、大力促进基金监管安全规范。始终将维护基金安全作为首要任务，聚焦“三降低三提升”目标，坚持强监管、出重拳，扎实开展各项监管专项行动，严厉打击欺诈骗保行为。健全基金长效监管机制，通过完善监管体系，构建全领域、全流程、全覆盖的医保基金安全防控机制，强化技术手段，提升监管效能，堵住制度的漏洞。贯彻执行《江苏省医疗保障条例》，落实医保基金审核检查办法，加大行政处罚力度，完善行政执法处罚流程，促进行政处罚规范化。
九、提升医保基金精细化管理水平。贯彻落实2022版 国家药品目录，执行省国谈药“双通道”管理及单独支付药品名录，压实定点医疗机构按需采购使用国谈药主体责任。落实省中药饮片、特殊医用耗材和医疗机构制剂“三个目录”，强化刚性约束，规范医保支付管理。完善《定点单位综合考核管理办法》《定点单位诚信信用等级管理办法》，强化医保定点准入、运行服务、日常监督等管理。做好国谈药“双通道”管理和“单独支付”药品动态调整维护工作。制定《海安市医保基金使用管理实施办法》，依法依规加强基金管理，做好基金预算执行追踪，规范基金支出，不断增强预算的准确性、计划性和决算的规范性。完善“结余留用、合理超支分担”激励约束相关实施办法。全面规范清算流程，切实强化医保基金运行监测分析，提升整体管理水平和风险防范能力。
十、持续优化医保便民服务体系。以更高质量、更严要求推动医保公共服务标准化规范化建设，巩固建设成效。全年创建“15分钟医保服务圈”省级示范点2家，村（社区）医保公共服务站点建设实现全覆盖，持续提升基层公共服务体系运行效能。完善“综合柜员制”经办服务流程，构建“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”的集成服务新格局，实现所有窗口无差别受理，同标准服务。加快“医保便民药店”建设，将更多的“国谈药”“集采药”投放到便民药店。积极推进二级以上医疗机构医保服务站建设，加强规范引导，扩大医院医保服务站的服务功能。积极推广网上办、微信办等帮办代办业务，打造医保“行走的窗口”，为参保群众提供更加精准、高效、有温度的医疗保障服务。
十一、不断强化信息化支撑能力。充分认识医保信息化工作的重要性，根据上级统一部署，优化完善医保核心业务系统，落地应用医保基金智能监管系统、价格招采管理系统、DRG支付方式管理系统、进销存管理系统等。建立医保信息编码实时动态维护机制，持续做好数据治理工作。强化医保大数据运用，通过数据对比、数据共享，体现信息化支撑。认真落实网络安全、数据管理责任，制定完善医保信息网络安全工作管理方案并组织实施，确保医保服务平稳、安全、高效开展。
十二、积极服务经济社会发展大局。坚持政府主导，医保、医疗、医药改革联动，加快提升县域内医疗卫生服务水平。探索县域紧密型医共体建设，支持医疗机构健康发展。多措施并行支持中医药产业创新发展，支持中医诊疗技术的传承创新，鼓励符合条件的中药制剂产品挂网。设立重大项目医保服务专窗，明确专人为落户企业提供上门服务，助力优化营商环境。
十三、全面加强党的建设。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，扎实开展主题教育，坚决拥护“两个确立”，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。以“四敢”精神引领作风建设，深入一线体验医保公共服务，聚焦服务高效便捷，推动办事流程再优化。把握意识形态工作主动权，压紧压实全面从严治党主体责任和监督责任，紧盯“四风”纠治，持续正风肃纪。深入推进“医”心向党、“保”障为民党建项目建设，坚持党建与业务一体谋划、一体推进、一体落实，推深做实党建带群建，切实抓好退休干部作用发挥、服务管理等工作。扎实开展医保青年“青心向党”活动，完善干部培养机制，加快推动青年干部成长，着力建设忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍。