2026年是“十五五”规划开局之年，我们将坚决贯彻市委、市政府决策部署，聚焦重点领域和关键环节，开好头、起好步、可持续，重点抓好三个方面工作：

1.在“收好基金”上出实招。深入实施全民参保计划，优化跨部门参保信息共享机制，联动人社、公安、税务、民政等部门，通过数据比对，完善“一人一档”数据库，确保投放数据核查率达100%，做到底数清、情况明、信息准。针对未参保、断保人员，充分调动区镇、街道（办事处）、村（社区）和定点医药机构等社会各方资源，开展“靶向参保”行动，逐人逐户做好政策宣传和动员引导，实现参保规模稳中有升、参保质量持续提升。发挥“圈站点”阵地优势，扩大“医保明白人”队伍，用好传统和新媒体，传递医保声音、讲好医保故事、做大医保蛋糕。落实参保长效机制，用好激励政策，引导群众连续参保、主动参保，稳妥推进约束措施，确保平稳实施。推进灵活就业人员、新就业形态人员等在我市参加职工医保，稳步提高职工参保比例，特别要做好外地户籍中小学生、学龄前儿童持居住证在我市参加居民医保，不断扩大人群覆盖面。继续加大“江苏医惠保1号”宣传推广力度，搭建基本医保和普惠商保相衔接的保障体系，提升赔付效率和服务质量。

2.在“管好基金”上防风险。加强基金运行管理，严格落实基金预算管理制度，科学编制年度基金收支预算，强化预算执行刚性约束。加强基金收支动态监测，按月分析研判基金运行态势，按季向定点机构亮家底，聚共识、促协同。严格定点机构准入管理，服务前置开展政策辅导期专项培训，构建严把“入口关”、注重“过程关”、畅通“出口关”的全链条管理机制。全力推进专项整治，推动监管工作从“被动打击”向“主动防控”转变，从“集中整治”向“长效治理”升级。要以案开道，聚焦虚构诊疗项目、伪造就医记录等问题，加强案件线索排查，严肃查办典型案件，深入剖析问题根源，把违规责任落实到机构、科室、人员，加大涉案党员干部和违规人员，以及涉嫌重大违法违规线索移送纪委的力度。进一步加强部门联动，主动争取卫健、公安、市监等部门支持，定期召开联席会议，做好常态化数据共享、联查联办、协调链接、线索移送等工作。落实“三书一函”（《风险提示书》《医保建议书》《整改通知书》《情况抄告函》）机制，紧盯支付异常、投诉举报较多的机构，对涉嫌欺诈骗保、违规收费、串换药品等问题开展“点穴式”检查。推进智能监管，三级定点医疗机构全面接入智能监管系统，二级定点医疗机构逐步接入，形成事前提醒、事中审核、事后监管闭环，强化系统性风险防控。强化疑点线索核查，对实名举报线索，接诉即办、限时办结，快查快反。深入开展驻点式检查、穿透式检查，每月检查医疗机构不少于6家，每季度检查定点药店不少于80家，全年实现定点医药机构现场检查全覆盖。压实定点机构使用医保基金的主体责任，加强培训和引导，把握好“自查从宽、被查从严”的窗口期。将医保基金监管延伸到“人”，实行“驾照式记分”，提高医保基金监管的精准性和震慑力。医保经办机构要聚焦基金收支、基金监管、历年审计巡视发现问题整改落实等，全面开展医保基金审计工作，做到底数清、问题准、全覆盖、无遗漏。明确整改责任、整改措施和整改时限，实行“销号管理”，确保所有问题上半年全部整改到位、形成闭环。

3.在“用好基金”上优服务。巩固DRG支付改革成果，试点推进紧密型医共体医保总额打包付费。定期做好医保数据发布，常态化开展意见收集反馈，定期开展特例单议，探索线上双盲评审。做好集采结果落地执行，加强对集采报量工作的培训和指导，推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店。规范开展信用记分，对采购预警产品、高价产品的医疗机构，及时通报整改，必要时移送纪委监委。稳妥推进医保线上购药试点，满足群众便捷购药服务需求。积极争取基层医保公共服务综合窗口省级试点，加强医保服务“圈站点”管理，提升医保服务效能。聚焦生育医疗费用保障，推动将灵活就业人员、新就业形态人员纳入生育保险保障，持续降低生育成本。推动长护服务与医疗服务有机融合，鼓励引导医疗机构转型，推行“医疗+长护”模式。支持龙头医院对接上海、北京，让患者在海安就能享受一流医疗服务，减轻来回奔波。落实药品追溯码“无码不付”要求，确保药品追溯码“应传尽传”。筑牢网络数据安全防线，强化技术防护能力建设，定期开展网络安全漏洞排查和风险评估，提升应急处置能力，确保群众就医结算不受影响。支持生物医药产业发展，主动靠前服务，支持医院制剂、中药饮片进省级目录，助力生物医药产业质效提升。