2021年是第十四个五年规划的开局之年，全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届五中全会精神为指导，紧紧围绕市委十三届九次、十次全会决策部署及《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确的各项重点改革任务，立足保基本、惠民生、解民忧的总基调，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系；健全重大疾病医疗保险和救助制度；持续推进各项改革，严格控费降费，落实异地就医门诊直接结算，强化医保基金监管，稳步推进长期照护保险制度，加大医保政策法规宣传力度，不断彰显医疗保障事业发展高质量，确保以优异的医疗保障改革发展成绩庆祝建党100周年。
一、加强医保系统行风建设
1.坚持以党的政治建设为统领。始终把政治建设摆在首位，推动党员干部持之以恒学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。全面贯彻落实习近平总书记重要指示批示特别是对江苏、南通工作和医疗保障的相关重要指示批示精神，着力通过优质、便捷、高效的医疗保障服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
2.强化担当作为的责任意识。落实全面从严治党责任，增强政治自觉和行动自觉，党员干部要做好表率、树好标杆。要建立重实干重实绩的用人导向，为想干事、能干事、干成事的干部搭建平台。着力开展多层次的学习培训和教育交流，不断提升医保系统人员综合素质，有计划地组织系统人员开展专题业务培训，精心组织干部学习交流，加大医疗保障人才梯队建设。
3.健全党风廉政建设责任体系。坚持把纪律和规矩挺在前面，用好监督执纪“四种形态”，规范权力运行。全面将党风廉政和作风效能建设融入到医疗保障事业高质量发展各项工作中，将党风廉政建设与医疗保障业务同部署、同检查、同考核。要结合医疗保障工作的实际，认真落实党风廉政建设责任制，及时制订和完善相关责任清单。
二、深化医保制度体系改革
4.强化基本医疗保险市级统筹绩效。严格执行基本医疗保险基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险南通市级统筹制度。增强绩效意识，坚持治理创新、提质增效。加强医疗保障基金预算绩效管理，完善医保基金预算编制方法。建立基金预算与经济社会发展水平相适应的编制方法。加强基金运行分析，探索医疗保险运行的内在规律特点。
5.有序组织药品、医用耗材集中招采。坚决执行国家、省关于药品、医用耗材集中带量采购的重大决策部署，充分发挥医保基金“战略购买者”的作用。公立医疗机构药品采购签约率、公立医疗机构药品约定采购量完成率、联盟内医疗机构医用耗材约定采购量完成率100%；公立医疗机构药品（医用耗材）网上采购率95%及以上。通过集中带量采购，逐渐挤出药品、耗材价格水分，改善用药结构，降低医疗机构药占比，为医疗服务项目价格调整腾出空间。压实医疗机构责任，确保采购使用数量；及时做好药品、耗材医保资金预付工作，按不低于合同采购金额的30%提前预付给医疗机构。监督医疗机构的中选药品采购、使用和回款情况，通过江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台及时发现并处理执行中存在的问题。坚持医保支付标准与采购价协同，引导医疗机构和患者形成合理的用药习惯，有效促进医疗、医保、医药“三医联动”。
6.动态调整医疗服务项目价格。继续深化医疗服务价格改革。紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，坚持调放结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进原则，建立健全医疗服务价格分类管理、公立医院新型补偿、政府定价动态调整、公立医院资源配置价格调控及医疗服务价格监督等机制。改革医疗服务价格管理服务方式，对放开的医疗服务项目价格制定给予行政指导，建立医疗服务价格调整与集中采购价格、医保支付政策相联动的动态调整机制；督查全面取消医用耗材加成情况，改革公立医院补偿机制；分类调整体现医护人员劳务技术的部分项目价格，逐步理顺医疗服务比价关系，规范医疗服务收费行为。
7.持续深化医保支付方式改革。发挥医保基金杠杆作用，优化总额控制下以按病种付费为主，按人头付费等为补充的多元化复合医保支付方式。协同推动县域医共体建设，完善利益调控机制，引导群众有序就医，激发医疗机构主动规范行为、控制医疗成本的内生动力。根据南通市统一部署，着力推进DRG医保支付方式改革试点。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行“总额预付、超支分担、结余留用”的管理模式，防范化解医保基金运行风险。
三、扎实推进民生实事工程
8.不断提高参保覆盖面，精准救助特殊群体。健全参保扩面联动工作机制和数据比对机制，做好参保扩面和登记服务工作，努力实现应保尽保。在实现医疗救助与南通市“五统一”,即统一救助范围、统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理和统一信息系统的基础上，逐步实现包括救助基金统收统支在内的“六统一”的市级统筹医疗救助制度体系，强化制度公平，增强对贫困群众基础性、兜底性保障，最大限度减轻困难群众医疗费用负担。综合考虑救助对象的医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助措施，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、慈善救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。助力乡村振兴，落实关于实施建立解决相对贫困长效机制“331”工程的意见，构建因病致贫返贫预警动态监测和精准帮扶工作机制，着力解决因病支出型及自付费用远超个人负担等问题。通过针对性排查筛选，医保与扶贫、民政等部门的数据信息进行比对，使符合条件的困难群众及时得到医疗救助保障，严格落实救助对象住院费用的“双控”管理。
9.全面优化长期照护保险制度。加大宣传力度，扩大政策知晓度，享受长期照护保险待遇达4000人。建立长期照护保险定点服务机构诚信服务等级管理档案，充分发挥服务机构自我管理的主动性和积极性,引导定点照护机构恪守诚信、规范服务，促进照护服务水平的提高，合理、规范使用照护保险基金，构建照护保险诚信规范服务体系。
四、建立健全基金监管机制
10.持续保持打击欺诈骗保高压态势。坚持打击欺诈骗保工作全覆盖常态化，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、定期检查与不定期检查、人工检查与智能监控相结合、相补充、全覆盖的检查模式，实现定点医药机构现场检查面达到100%。建立健全各相关部门相互配合、协同监管的工作协调机制。推动形成多部门联动的监管合力，按照“双随机、一公开”原则，加大检查频率，从严、从重、从快查处一批屡查屡犯的定点医药机构。
11.健全基金监管长效机制。始终将维护基金安全作为首要任务，织密扎牢基金监管的制度笼子。完善规范医保监管稽核流程，提升监管效率。加强对医保定点医师管理和考核，建立健全医保信用管理机制。建立内控审计工作小组，推进内控管理常态化。完善举报奖励查处机制，建立投诉举报查处管理规范流程，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方参予医保基金监管。
12.不断创新基金监管方式。推进医保标准化、智能化和信息化建设，构建立体化、多维度医保监管体系，提升智能监管系统使用效率，推动监管稽核系统移动端的应用。将事前预防、事中纠错、事后处理和线上监控、线下稽查多层次结合，遏制基金不合理增长趋势；充分挖掘利用医保支付数据，增强分析力量，有效打击欺诈骗保行为和不合理医疗费用。开展多轮专项稽查行动，配合交叉检查，高频、高压监管医保基金使用中违规、违法的行为，保障医保基金安全运行。建立健全医疗保障社会监督和激励机制，开展参保人员及医疗救助对象满意度调查、引入第三方评估、聘请社会监督员、加强定点医药机构行业自律等方式，鼓励社会各方参与医疗保障监督，维护医疗保障相关主体合法权益。
五、提升经办综合服务能力
13.持续强化医疗保障政务服务。以“群众便捷”为目标，积极推进部分服务事项延伸到区镇（街道）、村居，着力打造医保经办服务事项“15分钟服务圈”。以群众需求为导向，继续推进“一件事”改革，将特殊病备案、特药待遇认定等经办服务事项下放到就医人员流量大、医保政策急需的医疗机构，有效解决参保人员医院、经办机构两头跑的问题；加大政策法规宣传力度，强化医疗保障意识，提高社会对医疗保障的知晓率、满意度；创新主办失能失智与残疾类别等级评定并不断优化流程，让更多的失能失智对象享受到医保政务服务能力提升带来的便利。
14.提高医疗保障经办服务能力。夯实医保基础工作，推进标准化和信息化建设，提升经办服务水平，做好异地就医直接结算。优化定点机构结算服务流程，试点推行定点机构网上结算。拓展医疗保障移动服务，推行“南通医保”“江苏医保云”“国家医保服务平台”等手机APP使用，提供线上线下融合、服务衔接有序，规范安全高效、充分开放共享的“互联网+医保”服务。不断提升窗口服务人员综合素质，坚持优质服务、展示文明形象。
15.健全优化经办服务流程。进一步梳理现有工作流程，按照简政便民要求，让信息多跑路，群众少跑腿，进一步优化医疗保险经办服务工作流程，全面提升办事效率和服务质量。进一步优化异地就医办理流程，提高“不见面”备案比重；优化医保服务窗口报销服务流程，一次性告知，一次性结算，缩短结算时间；优化定点机构受理、审核流程，建立淘汰退出机制；优化定点机构结算服务流程，严格执行药品、耗材集中招采预付制度。