2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。我们将围绕市委市政府总体部署，深入推进医疗保障重点领域和关键环节改革，千方百计确保医保基金安全稳定运行，重点抓好五项工作：
一、强化基金运行，在管好用好上下功夫。医疗保障关乎人民群众健康福祉，是实现人民群众病有所医的重要一环。全市医保战线要突出强化体系建设，持续完善医保制度，切实维护基金安全。持续推动“一人一档”数据库管理，精准锁定断保、停保人员信息，及时核查验证，做好参保动员引导。加强与公安、人社、教体、卫健、民政、税务等部门协同，常态化开展数据比对，精准锁定未参保人员，有效提高参保扩面成效。充分利用“圈站点”阵地优势，有效发挥传统和新媒体作用，讲好医保故事。积极鼓励灵活就业人员、外来务工人员和来海读书学生参加我市医疗保险，不断提升参保覆盖率，全力做大医保“蛋糕”。完善基本医保三重保障制度，稳妥推进职工医保退休人员个账改革。落实全省统一的职工大病保险制度，健全医疗救助对象信息共享机制。扩大生育保险覆盖面，提高生育医疗费用保障力度。强化总额预算、优化总额管理，科学合理确定总额预算分配方案，提高医疗机构总额预算指标，确保基金支出与筹资能力相匹配。健全“大数据+预警”机制，对医疗机构费用增速、住院率等指标实时监控，对异常增长及时提醒，引导医疗机构主动控成本、提效率。全面落实“支付、发放”双人双岗审核制度，做到日清月结，每季度组织“回头看”，重点核查零星报销、大额支出等高风险业务，对发现的问题清单挂牌督办，实现支付风险全链条防控。
二、强化基金监管，在守牢底线上见实效。打击欺诈骗保、保障基金安全、维护群众权益，是医保部门的一项政治任务。全市医保战线要以红线意识坚决维护基金安全，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。按照“月告知、季公布、年通报”工作机制，向定点医药机构“亮医保基金家底”、评两定机构绩效，促进共享共治。持续深入推进定点医疗机构床位治理，会同卫健部门规范床位配置，加强床位开放情况监管，严肃查处超编开放等违规行为。充分发挥基金监管部门联席会议制度作用，开展多部门“协同监管”实践，逐步形成联合执法、联合查处、联合惩治综合效应。组建2个各10人以上检查组，发挥专家作用，开展专项检查。每月检查医疗机构不少于6家，每季度检查定点药店不少于80家，全年实现定点医药机构现场检查全覆盖。对欺诈骗保、违规收费、串换药品等问题重拳出击，始终保持基金监管高压态势。加强数据穿透式监管，充分发挥“大数据智能监管”作用，围绕分解住院、高套病种、冒名购药等重点问题，开展数据比对分析，针对性开展基金核查工作。推进药品追溯码全场景应用，确保所有定点医药机构销售的药品均被纳入追溯码采集范围，加大下发疑点数据核查力度，对“回流药品”“串换药品”等违法行为实现精准发现、精准打击。巩固近年来各类专项治理行动成果，持续对重点领域、重点机构增加检查频次、增强查处力度。重点围绕医保基金使用异常、群众举报线索、欺诈骗保特别是诱导参保人欺诈骗保行为进行严厉打击和惩处。压实定点医药机构使用医保基金的主体责任，加强培训和引导，把握好“自查从宽、被查从严”的窗口期。落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，将医保基金监管延伸到“人”，实行“驾照式记分”，提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。
三、强化服务提优，在改善民生上办实事。提升医保服务能力，是推进医保高质量发展的关键环节。全市医保战线要以新的理念，聚焦医保管理服务“最后一米”。持续完善医保经办管理服务体系，推进圈站点常态化运行，以精细化的管理让群众获得便捷化的服务。聚焦个人和企业全生命周期，推进6项“高效办成一件事”落地，严格落实全省统一的经办政务服务事项清单和办事指南，确保办理流程不走样、办理时限不超期、办理环节不缺失，提升经办服务统一性、可及性和时效性。按照全省部署，对照下发的《2025年全市内控风险点文件汇编》，开展常态化自查自纠，结合第三方审计发现的问题，建立负面清单，全面整改规范，健全经办内控制度。发挥医保定点协议的管理效能，严把定点准入“入口关”，新修订的医保协议将医保政策宣传、基金监管、药品价格治理、信息系统建设等管理要求融入协议条款，要强化先期培训和考试，切实把服务质量好、管理水平高、双向协同优的医药机构纳入定点管理。畅通“出口关”，对定点机构实行动态管理，对经营活动不正常、严重履约不到位、重大问题不规范等情形，及时解除医保服务协议，促使定点医药机构珍惜定点资质，切实服务好广大参保群众。系统开展新版协议培训指导，确保定点机构准确理解、把握、执行定点协议，压实定点机构协议管理刚性约束。
四、强化产业赋能，在助力发展上显担当。医保部门是重要的民生部门，在工作中也要增强经济思维，发挥赋能成效。全市医保战线要深化对医保职能的认识，更加积极主动赋能经济社会高质量发展，努力展现更大作为、彰显更强担当。全面落实预付金制度，发挥“预付金”“赋能金”作用，规范拨付流程，提高资金使用效率，充分缓解定点医药机构医疗费用垫支压力。加强医保支持中医传承创新，继续推动疗效突出、优势明显的中药制剂纳入目录。强化医保支付引领，鼓励支持中医优势病种按疗效价值点数付费管理，不断提升中医疗法和中西医结合医疗服务质量。助力优势药品耗材市场拓展，为生物医药产业发展注入更多动力。全面畅通医药企业沟通渠道，形成“医保+产业”培育服务机制，做到“随叫随到”“服务周到”“说到做到”。定期开展“企业点单、医保接单”精准培训，强化“保姆式”跟踪服务，不断增强企业发展活力。发挥医疗保障研究会作用，围绕医养结合发展方向，多走访、多调研、多听取各方意见和建议，有力支持医保事业发展。依托机器人产业园，推动智能康养产业发展。深入研究长护险辅具产业发展路径，支持鑫缘集团等龙头企业，在辅具智能化生产领域开辟新的“赛道”。
五、强化作风建设，在干事创业上树形象。好作风是战斗力，也是推动力，更是凝聚力。全市医保战线要持续不断转作风、优环境，鼓足干劲、奋发进取，推动医保高质量发展迈出新步伐。当前，正处于全面深化改革的攻坚期、经济转型升级的关键期、缩小发展差距的窗口期，前进中的压力大、挑战多。要深刻认识到，医保工作昂扬向上之势来之不易，绝不能有半点骄傲自满，也绝不能有丝毫徘徊观望，稍有松懈就将功亏一篑。必须更加清醒、更加充分、更加深刻地认清加强作风建设的重要性、紧迫性和艰巨性，始终保持对事业的热忱、对理想的笃定，发扬求真务实的作风，以更严要求、更高标准、更大力度来改进作风，干出成效。医保改革没有现成模式可循，没有成功经验可搬。长护险产业发展、定点资源配置规划、定点药店和民营医院价格管理等一系列新挑战，都需要敢于探索、勇于实践。筑牢意识形态防线，完善风险排查、风险研判、舆情处置等制度机制，守好意识形态阵地。抓实抓好建章立制，切实增强制度执行力，不留“暗门”、不开“天窗”，既用制度管权管事管人，又用制度保护好党员干部。要坚决抵制“不求有功但求无过”，始终保持干事创业的使命感和紧迫感，持续提升群众医保获得感、幸福感和安全感。