案例一 参保人吉某某违规使用医保基金案。

2022年5月，参保人吉某某与他人发生纠纷致致骨折，当时住院时联网结算，涉及费用11473.72元，后经调解对方对吉某某人身伤害予以补赔偿。

处理结果：

追回医保基金损失11473.72元。

案例二 海安汇康药房以药易药、串换药品且未履行代配药登记手续等违规使用医保基金案。

2023年7月，海安市医保部门查实，海安汇康药房以药易药、串换药品且未履行代配药登记手续、不合理配售药、不能提供有效的药品进货票据的违规服务行为，造成基金损失38937.90元。

处理结果：

1、追回违规费用38937.90元；

2、处违约金5000元；

3、本年度内诚信服务信用记分6分；

4、责令药店整改。

案例三 海安恒正骨科医院过度、不合理医疗，使用与疾病无关药品违规使用医保基金案。

2023年12月，海安市医保部门查实，海安恒正骨科医院存在过度、不合理医疗，使用与疾病无关药品的违规服务行为，共造成基金损失2726元。

处理结果：

1.追回违规费用2726元；

2.处违约金2000元；

3.信用记分1分。

案例四 海安博爱医院过度、不合理医疗，使用与疾病无关的药品、检查治疗，超医保限定支付范围，不符合住院标准，无治疗项目的诊疗登记，多收费违规使用医保基金案。

2023年12月，海安市医保部门查实，海安博爱医院存在过度、不合理医疗，使用与疾病无关的药品、检查治疗，记账与病历实际不符、超医保限定支付范围，不符合住院标准，无治疗项目的诊疗登记，多收费的违规服务行为，共造成基金损失159685.05元。

处理结果：

1.追回违规费用159685.05元；

2.处违约金50000元；

3.信用记分2分；

4.辛某某、何某某、顾某某、胡某某、张某某、丁某某、杨某某、刘某某医保医师各记分2分。

案例五 如皋市丰乐大药房连锁有限公司南阳店不合理配售药违规使用医保基金案。

2023年审计下发数据核查，如皋市丰乐大药房连锁有限公司南阳店存在不合理配售药的违规服务行为，共造成基金损失114元。

处理结果：

追回违规费用114元。

案例六 海安王垛医院多收费、参保人员死亡后有刷卡记录违规使用医保基金案。

2023年审计下发数据核查，海安王垛医院存在多收费、参保人员死亡后有刷卡记录的违规服务行为，造成基金损失431.40元。

处理结果：

1.追回医保违规费用431.40元；

2.处以违约金2000元。

案例七 海安市大公镇卫生院参保人员死亡后刷卡（未做代配药登记）违规使用医保基金案。

2023年第二季度，海安市医保部门查实，海安市大公镇卫生院存在参保人员死亡后刷卡（未做代配药登记）的违规服务行为，共造成基金损失448.78元。

处理结果：

1.追回违规费用448.78元；

2.处违约金4000元。

案例八 海安新生医院超标准收取床位费、护理费费用违规使用医保基金案。

2023年11月，海安市医保部门查实，海安仁桥医院超标准收取床位费、护理费费用的违规服务行为，造成基金损失210元。

处理结果：

1.责令退回医疗保障基金210元；

2.处1.5倍罚款315元。