各区管委会、各镇人民政府、政府各部门、各直属单位：

《海安市长期照护保险实施办法（试行）》已经十六届人民政府第31次常务会研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。

海安市人民政府

2019年10月31日

海安市长期照护保险实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系，根据国务院办公厅《关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）、《江苏省政府关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》（苏政发〔2014〕39号）、南通市政府《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》（通政发〔2015〕73号）和《关于建立全市统一基本照护保险制度的意见》（通人社医〔2018〕28号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 照护保险的建立和实施应与我市经济社会发展水平和各方承受能力相适应，保障基本照护需求，坚持整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善；照护保险与医疗保险相对独立、相互衔接，实行分类管理。

照护保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，独立核算、专款专用，接受社会监督。

第三条 市医疗保障局为照护保险主管部门，负责照护保险的组织实施。市医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责照护保险的基金筹集、支付、结算等经办与管理工作。参照南通市区照护保险经办事务委托第三方参与经办、政府监督的管理模式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等部分经办业务，按规定由南通市统一招标采购中标的照护服务中心延伸服务，提高经办服务能力。

第四条 照护保险参保对象为我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。离休干部、中华人民共和国成立前老工人、享受护理费的伤残军人等不参加长期照护保险。

第二章 基金筹集

第五条 照护保险基金采取个人缴纳与统筹基金筹集、财政补助相结合的方式，按年度筹集。

个人缴纳部分，参加职工基本医疗保险的人员，每年年初由市医疗保险经办机构统一从医疗保险个人医疗账户中划转;参加城乡居民基本医疗保险的人员，在缴纳城乡居民基本医疗保险费时一并缴纳，其中城乡最低生活保障家庭成员、特困供养对象、孤儿、享受民政部门定期定量生活补助的20世纪六十年代精简退职职工、中华人民共和国成立前入党无固定收入的老党员、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1-2级）、享受定期抚恤补助的重点优抚对象（1-6级伤残军人除外）、建档立卡低收入农户、特困职工家庭等由市财政全额补助，个人无需缴纳。市民政局、组织部、残联、退役军人事务局、农业农村局、总工会等部门对市财政全额补助人员身份应进行审核确认并报送名单至市医保局，由市医保局统一向市财政局申报。

医保统筹基金筹集部分，每年年初按照参加照护保险的职工医保和城乡居民医保人数分别从职工医保统筹基金和城乡居民医保统筹基金筹集。

政府财政补助部分，每年年初由市财政按标准一次性划入。

照护保险基金建立动态稳定的筹资机制，多渠道筹集资金，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

第六条 照护保险建立初期，基金筹集标准按照我市上年城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定，参照城镇常住居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，适时调整。照护保险基金根据社会经济发展状况，逐步提高个人缴费、政府补助在筹资总额中的比重。

筹集标准暂定为每人每年100元。其中，个人缴纳每人每年30元，医保统筹基金筹集每人每年30元，市财政补助每人每年40元。

2019年个人暂不缴费（2019年未参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员不享受待遇），2020年至2022年，个人分别按10元、20元、30元的标准予以筹集。

2019年医保统筹基金按人均30元划入照护保险基金，以后每年按标准在年初一次性划入。

2019年财政暂不筹资，2020至2022年，市财政按20元、30元、40元的标准予以补助。每年基金如出现缺口，由市财政及时在补助标准的差额范围内落实专项资金解决。

第三章 待遇保障

第七条 照护保险待遇参照南通市统一政策规定执行。

第八条 因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，按《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）进行评分，40分以下的重度失能人员以及41-60分的中度失能人员，可享受照护保险待遇。

按照《南通市简易智能精神状态检查量表》评定，6周岁以上符合重（中）度失智标准的参保人员可享受照护保险待遇。

第九条 参保人员接受下列定点服务机构的照护服务，发生的符合规定的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围，由保险基金按标准支付：

（一）参保人员符合以下情形之一，入住定点照护服务机构中的医疗机构照护床位接受照护服务的

1.因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；

2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；

3.因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；

4.患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理，需要长期支持治疗的。

照护服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等项目。

（二）参保人员在定点照护服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的。

（三）参保人员接受定点照护服务机构提供的上门照护服务的。

第十条 符合享受待遇条件的人员，发生的属于照护保险支付的费用，由照护保险基金分类实施定额支付：

（一）在定点照护服务机构中接受照护服务的

1.在医疗机构照护床位接受照护服务的

（1）重度失能人员由照护保险基金按每人每天70元标准支付，中度失能人员按每人每天40元标准支付；

（2）在医疗机构照护病区“失智专区”接受照护服务的重度、中度失智人员分别参照重度、中度失能人员照护保险待遇标准享受待遇。其中，重度、中度失智人员失能等级达到中度或重度的，支付标准增加10元；

（3）参保人员在医疗机构照护床位接受照护服务的同时可在该机构享受基本医疗保险住院服务。

2.在养老服务机构照护床位接受照护服务的

（1）重度失能人员由照护保险基金按每人每天50元标准支付，中度失能人员按每人每天30元标准支付；

（2）重度、中度失智人员在“失智专区”接受照护服务的，分别按养老机构重度、中度失能人员照护保险待遇标准享受。重度失智人员失能等级达到中度或重度的，支付标准增加10元。

（二）居家照护的

1.按照重度失能人员每人每天15元标准、中度失能人员每人每天8元标准发放照护补助。

照护补助的发放，由参保人员或代理人向经办机构先行申报，由经办机构审核。经办机构应对居家照护补助发放的真实性、有效性进行跟踪、监督。

2.可根据自身条件和需要接受居家上门照护服务和照护辅助器具服务，进一步改善失能人员照护现状，减轻家庭照护强度，有效帮助失能人员。

居家上门照护服务采用服务套餐方式，失能人员根据身体状况和照护需求可选择我市规定的服务套餐。服务费用由基金和个人按照一定比例分担，个人负担的费用从照护保险支付的照护补助中扣除。居家上门照护服务由定点照护服务机构提供，经办机构加强对居家服务的监督和管理，进一步提高居家服务社会化服务能力。

符合照护保险享受待遇条件，有照护保险辅助器具配置需求，且经过适配评估确认需要配置辅助器具的居家重度、中度失能人员，可申请辅助器具服务。辅助器具服务费用实行费用年度限额控制，按重度失能人员8000元、中度失能人员6000元执行。在限额之内，照护保险支付标准内的费用，基金和个人按8:2的比例支付，应由个人负担的费用及超出年度限额的费用由个人现金支付。年度限额限当年使用，结余不予变现、结转。

3.居家接受照护服务的重度、中度失智人员，参照重度、中度失能人员标准享受照护补助、上门服务和辅助器具服务。既符合照护保险失智待遇享受标准，又符合失能待遇享受标准的，按就高原则享受照护保险待遇，但不重复享受。

4.享受照护保险待遇的居家人员在住院、转机构照护服务等期间停止享受上门照护服务和照护补助。

第十一条 在非定点照护机构接受服务的失能（失智）人员，享受居家失能（失智）人员照护补助和辅助器具服务。

第十二条 享受照护保险待遇的人员，在医疗保险定点医疗机构享受医疗保险住院待遇期间，停止享受照护保险待遇；定点医院、社区卫生服务机构不得将参保人员住院期间的照护费用纳入照护保险基金支付。

第十三条 属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。

第四章 待遇申请

第十四条 参保人员申请享受待遇的，由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历检查、检验报告等完整病历材料等向经办机构提出申请，填写《海安市长期照护保险参保人员失能（失智）评定申请表》，并签字确认。

第十五条 经办机构接到申请后，应当场对申请人提交的材料进行审核；申请人提供材料不完整的，经办机构应当一次性告知申请人需要补正的全部材料。

申请人提供材料完整的，经办机构须进行初审，初审合格后，应当及时组织评定，安排专业人员对申请人生活自理等情况进行现场评定，并组织走访调查。

对符合本办法“第八条”规定条件的人员，向社会进行公示（公示时间不少于7天）。经公示无异议的，由经办机构报南通市相关职能部门作出失能（失智）评定结论，经办机构应及时将评定结论告知参保人或代理人。

经办机构在收到失能（失智）评定申请之日起至作出失能（失智）评定结论，不超过60日。

申请人或代理人对失能（失智）评定结果有异议的，可在收到评定结果之日起15日内向南通市照护保险联席会议申诉。南通市照护保险联席会议作出的评定结论为最终评定结论。

第十六条 经评定后，符合享受照护保险待遇条件的人员，自评定结论作出次日起享受照护保险待遇。其本人或代理人可在规定的照护保险服务方式（机构照护或居家照护）中选择一种。

第十七条 符合享受照护保险待遇条件的参保人员可根据需要变更服务方式，并自办理变更手续次日起享受变更后的待遇。

第十八条 参保人员因病情好转或其他原因应停止照护保险待遇的，参保人员或代理人应及时办理照护保险待遇终止手续，定点照护服务机构应同步停止照护保险服务的费用收取。

第十九条有下列情形之一的，经办机构不予受理失能（失智）评定申请：

（一）未参加照护保险的；

（二）患病治疗期未满6个月的；

（三）距上次评定结论作出之日起，未满6个月的。

第二十条 建立照护保险待遇定期评估机制，原则上每2年对享受照护保险待遇的人员进行复评。经复评，不符合照护保险待遇享受条件的，不得享受照护保险待遇。

第五章 定点照护服务机构管理

第二十一条 具备我市医疗保险协议管理定点服务资质的医院、护理院、社区卫生服务中心，以及具备相应医疗资质或与定点医院、社区卫生服务中心签订合作服务协议的养老服务机构，设置符合规定的照护病区和照护床位的，均可申请为定点照护服务机构。定点照护服务机构及其他具备一定专业照护服务资质、能力的单位可申请为提供居家照护服务的定点照护服务机构。

市医疗保障局参照南通市区长期照护保险定点照护服务机构协议管理试行办法的相关要求，对定点照护服务机构的人员、设备、规模等基本条件设定相应的标准，经审核确认后签订协议，并建立定点照护床位备案管理制度。

第二十二条 照护保险服务实行协议管理，照护保险经办机构与定点照护服务机构应签订服务协议，明确双方的权利、义务，约定服务范围。定点照护服务机构应按照协议约定提供照护服务，规范服务流程和服务行为，提供的服务要符合服务标准，尤其要尊重参保患者的生命尊严，突出对参保患者的人文关怀，为参保人员提供适宜、安宁、温暖的长期照护服务。

第二十三条 照护保险服务协议一般一年一签，也可适当延长，签订协议时照护服务机构应报备收费价格，定点照护服务机构不得重复收取享受照护保险待遇人员的生活照护服务费用。

第二十四条定点照护服务机构违反照护保险服务协议，造成照护保险基金损失的，由照护保险经办机构根据国家有关规定及服务协议约定，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停照护保险服务、解除照护保险服务协议；情节严重的，由市医疗保障局取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十五条 建立照护保险定点照护服务机构考核评价机制。市医疗保障局要通过建立考核评价机制，规范定点照护服务机构服务管理，提升服务质量，推动全市照护服务市场良性发展。

第六章 结算办法和流程

第二十六条 照护保险经办机构对定点照护服务机构照护床位符合规定的照护费用，按床日定额结算。定点照护服务机构应根据患者病情合理提供照护服务，不得将费用标准包干到每个享受待遇的人员。

参保人员同时享受照护保险和医疗保险住院待遇的，其符合规定的医疗费用由医疗保险经办机构按床日限额结算。

定点照护服务机构提供的符合规定、达到服务标准的居家照护服务，在支付标准范围内按协议结算。

第二十七条 参保人员凭本人社会保障卡接受定点照护服务机构照护服务，照护服务终结后，照护服务费用通过社会保障卡联网结算。照护服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点照护服务机构；应由照护保险基金支付的费用，由照护保险经办机构与定点照护服务机构按月结算。

居家接受定点照护服务机构照护服务，符合照护保险支付规定的费用，根据提供的服务项目可按次结算也可定期结算。

符合享受待遇条件的居家人员，照护补助于季末后第一个月发放上一季度补助。照护补助发放至参保人员社会保障卡银行储蓄账户中。

第二十八条 定点照护服务机构应每日做好照护服务记录，登记照护服务项目和费用明细，及时保管存档。并于次月5日前向照护保险经办机构报送费用结算报表。

第二十九条 经办机构应按规定做好定点照护服务机构照护保险服务的监督管理工作，制定相关工作规范，加强动态和绩效考核。不符合照护保险规定的，照护保险基金不予支付；符合规定的，每月结算符合规定费用以及服务质量保证金的预留等参照医疗保险规定执行，于年终由经办机构考核结算。

第七章 其他

第三十条 年度中间新参加职工医疗保险、城乡居民医疗保险，或年初中断参保但在年度中间续接职工医疗保险、城乡居民医疗保险的人员，可在缴纳当年照护保险费后，按规定享受相应待遇。

参加照护保险的人员因停保等停止医疗保险关系，停止享受职工医疗保险或城乡居民基本医疗保险统筹支付待遇的，照护保险待遇当年按规定继续享受。

参保人死亡的，自死亡次日起停止照护保险待遇享受。

逐步建立照护保险最低缴费年限制度，参保人员连续缴费年限达到最低缴费年限的，方可按规定享受照护保险待遇。2021年起，首次参加长期照护保险的，照护保险待遇两年内减半享受。

第三十一条 鼓励义工服务组织、人员为失能人员提供照护服务，探索建立义工服务计分等激励办法。

第三十二条 照护保险按比例提取经办费用，标准按照南通市区执行。

失能（失智）评定工作经费，参照南通市工伤保险鉴定收费标准，从照护保险基金中列支。

探索建立失能、失智预防工作机制，从照护保险基金中提取一定比例的专项费用，用于失能、失智预防工作。

第三十三条 市医疗保障局应在南通市统一的照护保险政策体系下，制定我市照护保险相关管理规定。市财政局应将照护保险专项补助资金纳入财政预算，并加强对基金筹集、管理和使用的监督。照护保险建立之初，市财政局应安排长期照护保险信息系统研发建设、运营硬件建设、人才队伍建设、宣传推广等工作的启动资金。市卫生健康委员会（老龄委）应做好照护保险与老年服务的衔接工作，加强对医疗机构的管理，规范医疗机构的照护服务行为，不断提高护理服务质量。市民政局负责养老服务机构开展长期照护服务的行业管理，统筹配置养老服务资源。市民政局、组织部、残联、退役军人事务局、农业农村局、总工会等部门配合做好照护保险有关工作。

第三十四条 参保人员、定点照护服务机构及其工作人员、经办机构工作人员违反照护保险管理规定和协议约定的,参照《中华人民共和国社会保险法》《南通市职工医疗保险办法》《南通市居民基本医疗保险办法》等依法依规处理；构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十五条 照护保险相关政策、经办要求等可根据上级规定及我市实际作适时调整。

第三十六条 本办法自2019年12月1日起试行。