局各科室、直属事业单位:

为切实加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，确保我市医保事业健康可持续发展，更好地满足人民群众日益增长的医疗保障需求，根据国家局、省局和南通市局基金监管工作要求，结合我市医保基金监管工作实际和年度工作安排，对做好我市2020年医疗保障基金监管工作提出如下意见:

一、抓源头，促进定点医疗机构规范医疗服务行为

（一）加强医保政策集中宣传。

4月份，在全市开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，结合当前疫情防控形势，妥善组织适宜形式的宣传活动，重点围绕基金监管相关法律、法规和政策等，宣传欺诈骗保举报投诉渠道和举报奖励政策，接受群众咨询和举报，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，营造维护医疗保险基金安全、自觉抵制违规违法行为的氛围。

（二）加强医保政策解读培训。

围绕医保政策，组织开展多层次、多形式培训，帮助定点医疗机构管理层、医保管理人员和医药服务从业人员及时、全面、准确掌握医保基金使用管理规范和与此密切相关的药品集中招标采购、药品服务价格政策、“三个目录”管理和支付方式等医保政策规定，促使其自觉遵守医保政策、维护基金安全，减少医疗服务过程中违规违法行为的发生。

（三）加强基金监管社会监督。

畅通群众监督渠道，进一步规范举报线索办理和反馈工作流程，落实基金监管举报奖励措施。探索建立医保基金社会监督员机制，发挥社会监督力量，客观公正地反映和举报两定机构违规违法使用医保基金的行为。邀请新闻媒体参与监督检查，提高透明度。依托诚信红黑板和微信公众号等渠道，及时曝光欺诈骗保典型案例，形成强有力的震慑。

（四）加强医保信用体系建设。

贯彻落实《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，严格失信等级认定。逐步建立健全医保医师（药师积分管理办法，将监管延伸到医护人员医疗服务行为。以推进行业自律、开展联合惩戒等为重点，加快形成针对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员等主体的基金监管信用评价指标体系。

二、建机制，着力推进基金监管规范行政执法

（一）着力健全医保基全监管制度机制。

按照国家局、省局和南通市局部署，落实行政执法相关文件，积极贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。规范举报线索查处，健全举报线索信息采集、任务分办、办理监督、结果反馈的闭环管理机制。健全要情报送工作机制，化解舆情风险。

（二）着力规范基全监管执法检查机制。

贯彻落实《江苏省医疗保障局关于加强医疗保障部门行政执法公示行政执法全过程记录重大执法决定法制审核工作的通知》（苏医保发〔2019〕119号），推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。推行“双随机、一公开”监管，探索建立随机抽取被检查对象、随机选派执法检查人员、检查情况及查处结果及时公开的工作机制，不断规范基金监管执法检查，确保监督检查公开公平公正。

三、重查处，持续保持打击欺诈骗保高压态势

（一）开展定点医疗机构自查自纠。

坚持“自查自纠与抽查复查相结合、自查自纠问题处理从宽、抽查复查发现问题处理从严”等原则，在全市开展定点医疗机构自查自纠活动，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。定点医疗机构按要求向所在地医保部门书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况。具体工作方案另行制定。

（二）推进医保经办机构自查自纠。

根据国家局、省局和南通市局统一安排，组织开展医保经办机构基金使用情况自查自纠，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

（三）全力实现监督检查全覆盖。

用好用活视频监控、数据分析、互联网监管等技术手段，用好用实交叉检查、联合检查、飞行检查、抽查复查等检查手段，统筹多方资源，对全市所有定点医药机构开展一次预先告知的全覆盖现场检查，重点检查定点医药机构是否存在违规使用医保基金的行为。做好国家、省基金监管飞行检查迎检及南通市异地交叉检查后续调查、核实、处理、曝光、报告等工作。组织开展行政监督检查，确保二三级医疗机构全覆盖。

（四）严惩医保违规违法行为。

严厉打击欺诈骗保行为，坚持“零容忍”，用好用足协议管理、行政处罚、司法监察、追责问责、公开曝光等惩处手段。对定点医疗机构在飞行检查或自查自纠后，仍然就同一问题继续违规违法的，从严、从重、从快作出处理或处罚。对公立医疗机构重大欺诈骗保行为及时向纪检监察部门进行通报。

四、强保障，持续为打击欺诈骗保提供强力支撑

（一）积极打造医保智能监控示范点建设。

全面梳理医保基金支出风险点，优化完善监控规则。按照“六统一”要求，努力建设具有海安特色的医保智能监控示范点。探索建设药品进销存管理系统和移动稽核平台。试点建设人脸识别监管平台。加强试点示范工作经费使用管理，发挥资金保障引领作用。

（二）健全多部门参与的联合监管机制。

加强与公安部门合作，推进行政执法与刑事司法有效衔接，建立欺诈骗保等案件移送工作机制。加强与纪委、审计部门合作，建立联动机制、对接机制、共享机制，加大对欺诈骗保的打击力度。加强与市场监管、卫生健康等部门合作，形成“-案多查、一案多处”的工作机制。

（三）继续巩固并完善第三方监管机制。

启动第二轮医保基金第三方审计工作，完善第三方审计机构参与基金监管的管理运行机制和政府购买服务及按服务绩效付费工作机制。加强专家库对医保病历稽核、异地就医、意外伤害等费用的分析核查。通过第三方服务或邀请多部门共同参与等方式联合检查不少于2次。

（四）全力打造医保基全监管专业队伍。

组织基金监管培训，创新培训方式方法，以查代训、以查促练、以案说法，挖掘工作潜力，加强工作交流，建设一支忠诚可靠、业务精湛、爱岗敬业、勇于担当的高素质医保监管队伍。

海安市医疗保障局

2020年4月10日