各相关单位：

医疗保障基金是老百姓的“救命钱”，为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）、《江苏省医疗保障局关于印发医疗保障基金监管年实施方案的通知》（苏医保发〔2019〕25号）、《关于印发江苏省开展医疗乱象综合整治治理实施方案的通知》（苏卫医政〔2019〕31号）、省医疗保障局、省卫生健康委员会、省公安厅、省食品药品监督管理局《关于开展全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动的通知》（苏医保发〔2019〕67号）、南通市医疗保障局等四部门《关于开展全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动的通知》（通医保办发〔2019〕42号）等文件精神，决定在全市范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动（以下简称“专项治理”）。具体实施方案如下：

一、工作目标

建立健全部门协同、上下联动的工作机制，加大检查力度，提高突击检查、交叉检查频率，检查定点医药机构违法违规行为，促进实现定点医药机构现场检查全覆盖，持续保持基金监管高压态势。实施“七查七对”工作方法，探索建立定点医药机构现场检查清单，提高现场检查效率，全市现场专项检查定点医药机构比例不少于20%。引入第三方力量参与监管，提升监管能力，推进打击欺诈骗保长效工作机制建立。

二、检查重点和方法

重点检查定点医药机构在提供医疗服务过程中，通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；虚构医疗服务，伪造医疗文书和票据，串换药品、器械、诊疗项目等骗取医保基金的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；留存、盗刷冒用参保人员医疗保障凭证的行为等。

（一）查定点医药机构医保日常管理制度建设情况，对是否建立医保内控、日常检查台账和住院人卡核对记录等制度。

（二）查定点医药机构进销存系统，对是否存在账实不符，串换药品、耗材等骗取医保基金行为。

（三）查医保智能监控系统显示的异常数据，对是否存在违反医疗服务管理和价格管理现象，以药易药、以药易物等行为。

（四）查定点医疗机构等级类别，对是否存在擅自开展不符合条件的手术和超登记范围开展诊疗活动的行为。

（五）查定点医疗机构出院患者病历，对患者住院医疗费用收费清单，对是否存在不合理用药、不合理治疗、不合理检查、不合理收费等行为。

（六）查定点医疗机构住院病人情况，对是否存在冒名住院、挂床住院等行为。

（七）查定点医疗机构价格政策执行情况，对是否存在自立医疗服务项目、超加价率收取材料费、分解项目收费、自行组套多收费等行为。

调查过程中发现的定点医药机构其他违法违规影响医疗保障基金安全的行为。

三、检查范围

采取“上下联动、部门协作、联合检查、交叉检查”的方法，集中力量、集中时间对上半年医保结算费用增长幅度较高、人均次均住院费用高的定点医疗机构、结算金额高的定点零售药店、前期检查过程中发现问题并要求整改的定点医药机构开展现场检查。

（一）检查对象确定。现场检查对象按照“双随机、一公开”的要求产生。

（二）交叉检查。按照南通市专项治理领导小组要求，联合各方力量，配合实施南通市范围内异地交叉现场检查。

（三）现场专项检查随机抽查。针对上半年医保结算费用增长幅度较高、人均次均住院费用高和结算金额高的定点零售药店进行随机抽查，对前期全覆盖检查过程中发现问题并要求整改的定点医药机构进行检查“回头看”。

（四）数据提供。医疗保险经办机构要加强医保智能监控异常数据分析梳理，为现场检查提供有用详实的医药机构异常违规数据。

四、工作安排

专项治理为期100天，从2019年8月1日到11月10日，具体分为以下六个阶段：

（一）部署启动阶段（2019年8月1日—8月30日）。按照南通市专项治理领导小组统一部署，结合我市实际成立打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导小组并制定工作方案。

（二）现场专项检查随机抽查阶段（2019年8月30日—10月20日）。认真组织学习医疗保障相关政策和有关制度的规定，按照“七查七对”的工作方法，对相关定点医药机构开展现场专项检查和随机抽查。

（三）异地检查阶段（2019年8月30日—10月20日）。按照南通市专项治理领导小组要求，配合做好异地检查相关工作。

（四）迎查准备阶段（2019年10月10日—10月20日）。对专项治理开展情况进行阶段小结，对相关台帐资料进行完善，迎接南通市专项治理领导小组的督导。

（五）结果处理阶段（2019年10月21日—10月31日）。对专项治理过程中发现的违法违规行为，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，医保经办机构按协议约定进行处理；对涉嫌违反医疗服务行为的有关线索要及时移交当地卫生健康处理；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

（六）总结报告阶段（2019年11月1日—11月10日）。领导小组办公室对专项检查、抽查和异地交叉检查情况进行分析和汇总，客观评价全市医保基金监管现状，梳理各种违法违规实例，整理医疗保障违规案例并选择典型案例向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。总结形成定点医药机构现场检查清单，推进部门联合监管、社会力量参与监管的工作机制。

五、组织领导

为确保专项治理的顺利开展，成立海安市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导小组（以下简称“领导小组”）。领导小组由市医疗保障局、市卫生健康委员会、市公安局、市市场监督管理局组成。领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，具体负责专项治理的组织协调和日常工作。各领导小组成员单位要根据工作需要，抽调人员组成专项治理检查队伍，开展本地检查工作和异地交叉检查。专项治理领导小组成员单位职责分工如下：

市医疗保障局：负责拟定专项治理方案并牵头组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。负责对接南通市专项治理领导小组开展异地交叉检查和专项检查情况反馈，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为按协议进行处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

市卫生健康委员会：参与定点医疗机构医疗行为的检查；对检查工作过程中发现的问题、违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

市公安局：协同开展打击欺诈骗保专项治理检查，对医疗保障部门移送的涉嫌欺诈骗保案件开展初查，符合立案条件的，及时立案侦查。

市市场监督管理局：协助开展对定点零售药店《药品经营质量管理规范》的监督检查。

同时积极探索购买第三方服务机制，组织医院临床专家和医院医保管理专家参加专项治理检查。

六、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。各成员单位要提高认识，按照方案要求做好人员安排，经费保障，要明确分工、狠抓落实，确保专项治理取得实效。

（二）密切配合，形成工作合力。医保局要与卫健委、公安局、市场监督管理局等部门加强沟通协调，密切配合，及时处理专项治理百日活动中需多部门联合处置的问题，同时专项治理领导小组办公室要及时与南通市专项治理领导小组办公室沟通联系，汇报工作进展情况，确保上下联系通畅。

（三）广泛参与，形成声势。要充分利用会计师事务所、审计师事务所的力量，同时发动参保人员、社会各方、新闻媒体积极参与，帮助查实查处。

（四）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项治理百日活动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

 

海安市医疗保障局         海安市卫生健康委员会

海 安 市 公 安 局        海安市市场监督管理局

2019年9月6日  

附件：海安市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导小组成员

组  长：杨云根  市医疗保障局局长

副组长：童  军  市医疗保障局副局长

季永东  市卫生健康委党组副书记、副主任

于志海  市公安局副局长

徐瑞竹  市市场监督管理局副局长

领导小组办公室

主  任：童  军  市医疗保障局副局长（兼）

副主任：邓明荣  市医疗保险稽查大队主任

刘成立  市医疗保障局基金监督科科长

成  员：周龙明  市卫生健康委医政医管科科长

万建军  市公安局治安大队副大队长

许祥峰  市市场监督管理局药械监督管理科科长

吴谢晖  市医疗保险基金管理中心副主任

沈秋琴  市医疗保险基金管理中心副主任

王忠平  市医疗保险稽查大队副主任

联络员：贲小兰  市医疗保险稽查大队稽查二科科长

缪海琴  市医疗保险基金管理中心业务二科科长

何学勇  市市场监督管理局药械监督管理科副科长

陈军市  卫生健康委医政医管科副科长

吴  昊  市公安局治安大队食药环中队民警