亲爱的市民朋友们～去医保窗口办事是不是总被同款问题难住呢？

参保咋申请？报销钱咋算？异地看病咋操作？别愁啦！我们整理了大家最常问的医保问题。快往下翻，说不定这儿正好有您想问的～

1、单位停保后，个人想续交职工医保，为啥查不到缴费信息？

针对上述情况，参保人需先办理“灵活就业人员参保登记”业务后，方可查询。参保人可持本人身份证件前往海安市政务服务中心医保窗口或所在乡镇（街道）便民服务中心医保窗口进行线下办理；也可通过“国家医保服务平台”APP、“江苏医保云”APP、“南通市医疗保障局个人网上办事大厅”进行线上办理。

2、新生儿怎么办理医保？

参保登记：代办人可通过“江苏政务服务网”或“苏服办”APP中的“新生儿出生一件事”入口线上办理；也可持户口簿和代办人身份证，前往户籍所在地的乡镇（街道）、村（社区）便民服务中心医保窗口线下办理。

缴费渠道：办理完新生儿参保登记后，代办人可通过微信/支付宝搜索“江苏税务社保缴纳”小程序或“江苏税务”APP、“江苏医保云”APP进行线上缴费，其中“江苏医保云”APP支持家庭共济医保个人账户代缴，也可前往银行网点进行线下缴费。

待遇生效：在出生90天内（含90天）办理新生儿参保登记缴费的，自出生之日起享受医保待遇；超过90天办理的，自缴费次月起享受医保待遇。

2025年6月30日前，对已出生且在180天内完成参保缴费的婴儿，待遇同样从出生之日起计算。

3、医保个人账户的钱啥时候到账？按什么标准给？

在职职工（含灵活就业人员）：自2023年起，单位和个人足额缴费到账后，每月按本人参保缴费基数的2%划入医保个人账户。

退休职工：自2025年起，2022年前退休人员划拨方式由“年初一次性划入”调整为“按月划入”；2022年后退休人员已实行“按月划入”拨付方式，继续保持不变。

到账时间：每年1月1日划拨当月资金，2月起每月11日前完成划拨。

额外扣除：退休人员个人账户需按规定扣缴照护保险（每年1月扣30元）、大病保险及自费补充保险（每月扣15元）。

4、职工医保退休后，要交够多少年才能享受待遇？

一般规定：男性累计缴费满25年、女性累计缴费满20年（含国家认可的视同缴费年限和实际缴费年限），退休后即可享受职工医保待遇。

未缴足年限：可选择按月续交至规定年限，续交期间享受在职职工医保待遇；也可一次性补齐。

过渡政策：2023年6月1日前已参保的人员，若退休前医保未曾中断，且实际连续缴费满15年，也可享受退休医保待遇。

5、交居民医保，有高血压或糖尿病，能报销吗？

可以。参保人要在南通市范围内具备“两病”诊断治疗资质的二级及以上定点医院备案后才能享受“两病”门诊用药报销待遇。

备案后发生的符合医保规定的专项门诊用药费用可以享受报销：

单个病种（高血压或糖尿病）：年度累计最高限额为1600元，医保基金在限额内按50%比例报销。

两个病种同时患有：年度累计最高支付限额为2000元，医保基金在限额内按50%比例报销。

6、已经办理了特殊病门诊里的“恶性肿瘤康复期”，为啥在医院报不了了？

一般有以下两种原因：

1. 本年度门诊限额已用完：恶性肿瘤康复期特殊病门诊的年度额度为5000元。

2. 特殊门诊备案有效期已到期：恶性肿瘤康复期特殊病门诊的备案有效期为5年；到期后，因为恶性肿瘤复发或转移需要继续治疗的，需重新审核备案。

7、领生育津贴需要自己提交材料吗？

女职工：连续缴纳十个月生育保险的女职工，在南通市范围内定点医疗机构分娩的，医药费用可直接刷卡联网结算，医保系统将自动提取生育数据，核算并发放生育津贴及营养费至参保单位对公账户，不用个人或用人单位提交材料。

男职工（护理假津贴）：连续缴纳十个月生育保险的男职工，需携带准生证（或生育登记证明）、新生儿出生医学证明、单位盖章的《南通市生育保险津贴待遇申请表》（可从南通市医疗保障局网站下载），送至海安市政务服务中心医保窗口申报。

8、长期照护保险怎么办理？有啥待遇？

办理条件：参保人因年老、疾病或伤残导致生活不能自理，且在医疗机构治疗满6个月后仍属失能状态的，可申请长期照护保险。

办理方式：

1.线下申请：参保人或代办人携带双方身份证件及有效的失能证明材料（如出院小结、检查报告、诊断证明等），前往海安市行政服务中心医保窗口办理。

2.线上申请：通过“江苏政务服务网”提交申请。在材料齐全的情况下，20个工作日内将由评定小组上门开展失能评定。

长期照护保险咨询电话：81878009。

享受待遇：

1. 居家照护：参保人根据失能等级可享受每天8-15元的护理补助，并定期安排专门护理人员上门服务，每周服务2次，每次服务由个人负担5元（建档立卡人员自付部分予以免除）。若确需辅具，可申请6000-8000元限额的辅具服务。

2. 机构照护：入住定点照护机构的参保人，按每天40-70元享受补助。

9、海安的医保卡，在外地能直接刷卡吗？

南通范围内：参保人员可直接刷卡结算医疗费用。

南通以外地区：需先办理“异地就医备案”，备案后在异地开通联网结算的定点医疗机构可直接刷卡结算；急诊抢救视同已备案，可直接结算。

10、异地就医备案怎么办理？

异地就医可通过线上、线下多种渠道办理。备案类型包括：长期异地居住、异地转诊、其他临时外出就医三种。

备案所需材料：身份证或社保卡；长期居住的需提供有效的异地工作证明或居住证或居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡）；参保地规定的定点医院开具的转诊转院证明材料。

线上备案渠道：

1.登录“江苏医保云”APP，上传备案材料办理；

2.用“国家异地就医”微信小程序或“国家医保服务平台”APP（仅支持跨省备案）；

3.登录“江苏政务服务网”，上传材料办理；

4.将备案材料传真给医保经办机构；

5.邮寄备案材料（长期异地居住人员需先从南通市医疗保障局网站下载《备案表》填好）；

线下备案渠道：

1.携带相关材料至政务服务中心医保经办窗口办理；

2异地转诊的，可在南通市具有转诊资质的医院直接备案（海安市具有转院资质的医院有海安人民医院、海安中医院，海安第三人民医院及海安皮肤病医院限专科疾病）；

3.携带相关材料前往就近的区镇（街道）便民服务中心医保窗口办理。

特别提醒：1、异地转诊、临时外出就医在市外发生的政策范围内医疗费用，各项基金(资金)的支付额在本市相应等级医院的基础上，适当降低，其中：异地转诊和异地急诊抢救的，降低10个百分点；其他临时外出就医的，降低20个百分点。2、跨省异地联网结算，按“就医地目录”，报销比例、起付线、封顶线等结算政策仍按参保地规定执行。

11、在外地看病，医药费怎么报销？要带啥材料？

已备案且可联网结算：参保人员在备案地已开通联网结算的定点医院可直接刷卡报销医疗费用。

因特殊情况未联网结算：需携带相关材料至海安政务服务中心医保窗口或区镇（街道）便民服务中心办理报销；也可通过江苏医保云或江苏政务服务网提交报销申请（线上预审通过后，如需参保人邮寄报销材料原件的，通知参保人邮寄相关材料）。

门诊报销材料：报销人身份证或社保卡（代办人需携带身份证）、医药机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方或病历资料、本人银行账户信息。（注：急诊需提供急诊证明或急诊病历；抢救需提供门诊抢救病历或急危重伤病分级诊断证明、死亡记录及死亡证明；意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；“双通道”管理及单独支付药品还须提供《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》；放疗需提供放疗小结；特殊情况可要求提供病历中对应的佐证资料。）

住院报销材料：报销人身份证或社保卡（代办人需携带身份证）、医院收费票据、住院费用清单、诊断证明或出院小结、本人银行账户信息。（注：意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；急诊需提供急诊诊断证明；外购药品需提供外购发票、住院医嘱单或外购药处方原件复印件及《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》；特殊情况可要求提供病历中对应的佐证资料。）

办理时限：一般情况为10个工作日办结；单次门诊1000元以内的小额费用为5个工作日办结；特殊情况不超过20个工作日办结。

12、“双通道”和单独支付的药品，怎么申请？有时间限制吗？

申请材料：

参保人身份证或社保卡（代办人需携带身份证）；《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》；疾病诊断材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）。

申请方式：

南通市内就医或临时外出就医人员：在南通市具有资质的定点医院办理准入申请（海安市国谈药定点医院有海安人民医院、海安中医院、南莫镇中心卫生院、海安第三人民医院、海安皮肤病医院、新康明眼科医院及莱尔眼科医院）。

长居异地人员：需提供就医地“双通道”管理及单独支付药品定点医院出具的《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》及其他材料，前往参保地医保窗口办理。

时间限制：

待遇自核准当日起生效，一个医疗年度（治疗周期）结束后，还需要继续使用的，须按规定重新申请。待遇医疗年度（治疗周期）开始时间按开始使用时间或入院时间计算。

13、“家庭共济”（家人共用医保钱）怎么申请？

家庭共济可选择线上或线下办理：

线下办理：携带参保人身份证件或社保卡及家庭成员有效身份证件，前往海安市政务服务中心医保窗口，或乡镇（街道、社区）便民服务中心医保窗口办理。

线上办理：通过“江苏医保云”APP登录后，依次点击“我要办 → 家庭共济 → 账户绑定”，录入家庭成员信息并提交，即可完成绑定。绑定成功后，可在“授权记录”中查询绑定情况或进行解绑。

注：医保家庭共济对象有配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女；家庭成员应为本省基本医疗保险(包括职工医保和城乡居民医保)的参保人员。特别需要注意的是家庭成员必须持本人医保卡（或医保电子凭证）就医。