2022年，全市医疗保障工作的思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实习近平总书记对医疗保障工作的一系列重要指示批示精神以及国家、省、南通市医疗保障工作会议决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，奋力扛起“争当表率、争做示范、走在前列”的光荣使命，全面织密织牢我市医疗保障网，深化医保制度改革，健全多层次医疗保障体系，推动医疗保障事业高质量发展，让人民群众在医疗保障领域的获得感、安全感和幸福感更加充实、更有保障、更可持续，为全力打造健康海安贡献医保力量，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。
一、坚持和加强党的全面领导
（一）持续加强党的政治建设。始终把政治建设摆在首位，坚持不懈推进党的政治建设，坚定不移做好新形势下意识形态工作，深刻认识医疗保障事业的初心和使命，自觉提高政治判断力、政治领悟力和政治执行力，做到旗帜鲜明讲政治。将医疗保障工作置于共同富裕的大局之中，以实际行动推动全市医疗保障高质量发展，不断增进医保民生福祉，维护社会和谐稳定。
（二）始终坚持全面从严治党。落实全面从严治党“两个责任”，坚持把纪律和规矩挺在前面，用好监督执纪“四种形态”，规范权力运行。统筹推进“机关作风建设提升年”活动和行政执法机关“厚植为民情怀、提高执法水平”主题教育，全面将党建深度融入到医疗保障工作中，做到与医疗保障业务同部署、同检查、同考核。严格执行新形势下党内政治生活的若干准则，严格执行中央八项规定及省委、市委有关规定，积极营造风清气正的良好政治生态。
（三）扎实抓好干部队伍建设。以提升政治能力为核心，加强对干部的思想淬炼、政治历练、实践锻炼、专业训练，注重在一线、在急难险重任务中选拔干部，为推动医疗保障事业高质量发展提供人才支持。建立重实干重实绩的用人导向，为想干事、能干事、干成事的干部搭建平台，加强廉政风险防控，强化权力运行监督，增强纪律约束力和制度执行力，打造一支忠诚、干净、担当的高素质医保干部队伍。
二、建立健全多层次医疗保障体系
（四）巩固推进全民参保。积极推进全民医保体系建设工作，推动依法参保、规范统一参保管理。建立参保扩面联动工作机制和数据比对机制，协同人社、税务等部门在推进养老保险扩面同时动员参加医保，努力实现应保尽保，确保参保率稳定在98.8%以上。在稳步扩大职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保率的基础上，鼓励灵活就业人员、新业态从业人员等人群参加职工医保，精准救助特殊群体参保等。
（五）稳步提升参保质量。重点强化职工医保法定参保约束力，通过压实用人单位法定义务，规范用人单位参加职工医保，保障就业人员合法权益。改善参保缴费政策，优化缴费服务，鼓励引导法定劳动年龄段已参加本市居民医保参保人员转换参加职工医保，畅通转保路径，将本地户籍、持有本地居住证以及港澳台居民居住证的灵活就业人员纳入职工医保参保范围，不断优化参保结构，确保职工医保参保占比位居南通各县（市、区）第一。
（六）持续完善待遇保障。坚持和完善基本医保制度，按照“保基本、可持续”的原则，尽力而为、量力而行，实施职工和城乡居民分类保障，根据我市经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障水平，全年职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在85%和70%以上。建立健全职工医保门诊共济保障机制，统筹推进职工医保门诊统筹和个人账户改革，持续抓好“两病”门诊用药保障政策落地。
（七）全面优化照护保险服务。积极宣传我市长期照护保险制度，加强队伍建设，吸引年轻、专业的护理人员加入照护服务队伍。规范服务行为，加强照护服务人员的职业技能和综合素质培训，定期组织开展技能比武竞赛等活动，促进服务质量提升。加强照护服务人员管理，年底服务人员持证上岗率达90%。完善照护评定与残疾联合评定“一件事”改革，提高评定效率，方便困难群众。
（八）加快发展商业补充保险。持续指导推进“江苏医惠保1号”“医保南通保”的投保、理赔及服务工作，加大线上购买、一站式理赔或线上快赔等支持力度。
三、协同推进医药服务供给侧改革
（九）常态化组织药品医用耗材招采。通过组织全市定点医疗机构参与药品和医用耗材集中带量采购，不断完善以市场为主导的药品价格形成机制，发挥医保基金战略性购买作用，全面推进阳光采购政策落地，二级及以上公立医疗机构药品、高值医用耗材采购率分别达70%和60%及以上。推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展，引导药品价格回归合理水平，努力减轻群众用药负担，促进医药行业健康发展，让招采制度释放更多红利，更好保障人民群众病有所医。
（十）强化医保三个目录管理。严格执行2021版国家药品目录、省医院制剂、中药饮品医保支付目录，省诊疗服务项目和医疗服务设施目录，以及省耗材目录。建立“国谈药”进医院调度通报机制，健全国谈药“双通道”管理机制，对接省国谈药“双通道”管理信息系统和处方流转平台，推进国谈药落地使用。
（十一）稳步落实医疗服务价格调整政策。落实省、南通市医疗服务价格动态调整工作实施办法，开展医疗服务价格政策执行情况及有关医疗数据的分析工作，及时收集公立医院临床专家意见、建议，主动上报情况分析材料，为动态调整医疗服务项目价格提供参考依据。
（十二）全力推进DRG付费方式改革。按照上级统一部署要求，组织先期5家公立医院按序时完成历史数据采集等工作，积极组织本市医院专家申报DRG付费改革专家组，加强改革专题培训，保证支付方式改革顺利推进。到2022年末，实现DRG实际付费覆盖二级以上综合性医疗机构比例100%，实现住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例达60%。
（十三）健全完善多元复合支付方式。完善实施“总额控制+点数法”制度，激发定点医疗机构内生动力，提高医务人员积极性，主动保证质量、控制成本。探索开展精神类疾病按床日付费、门诊按人头付费等支付方式，不断提升基金使用效率。
四、健全完善基金监管长效机制
（十四）持续打击欺诈骗保行为。始终将维护基金安全作为首要任务，严厉打击欺诈骗保行为。扎实推进定点机构现场检查覆盖率及办结率100%，运用视频监控、智能监控、交叉检查、专项检查、突击检查等方式，对检查发现的问题，从严从快处理，对涉及的违规人员，严格按照《医保定点医师积分管理办法》处理，加大违规行为曝光处罚力度。
（十五）健全基金监管长效机制。持续加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻力度，探索基金监管行政执法体系建设。完善基金监管机制建设，加快推进基金监管工作法治化、专业化、规范化。建立健全内控审计工作机制，推进风险防控处理常态化。加大“双随机、一公开”检查力度，双随机平台抽取机构检查率100%。健全各相关部门联合检查、协同监管的工作协调机制，推动形成多部门联动的监管合力。完善举报奖励查处机制，建立投诉举报查处管理规范流程，及时兑现奖励资金。
（十六）不断创新基金监管方式。推进医保监管标准化、智能化和信息化建设，提升智能监管系统使用效率，推动监管稽核系统移动端的应用。加强数据分析，对异常数据及时研判、监控，为日常管理监督提供线索；建立医保信用管理机制，推动信用积分与指标下达、年终结算等数据挂钩，加大违规处理力度，防范欺诈骗保行为发生。建立健全医疗保障社会监督和激励机制，引入第三方评估、聘请社会监督员、引导定点医药机构加强行业自律等方式，鼓励社会各方参与医疗保障监督，维护医保基金安全。
五、全面优化医保便民服务体系
（十七）健全医保公共服务网络。加快推进医保公共服务“一张网”，健全区镇（街道、办事处）、村（社区）医保经办服务体系，全面推开“15分钟医保服务圈”建设，年底前实现所有区镇（街道、办事处）全覆盖。协调推进二级以上医疗机构医保服务站建设，加强规范引导，所有二级以上医疗机构建成标准化医保服务站。
（十八）规范公共服务标准。推行医保政务服务事项“一张清单”管理，落实服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，全面实现医保政务服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”；全面推行15项信息业务编码标准落地应用，实现医保系统、定点医药机构和各业务环节“一码通办”。
（十九）优化公共服务内容。医保业务实现线上线下“一站式”办理，政务服务事项线上可办率85%。全面落实医保窗口“综合柜员制”，实现服务前台统一受理、后台流转办理，推进基本医保关系转移接续“跨省通办”，门诊费用跨省联网直接结算，实现医保经办服务标准化窗口全覆盖。优化提升异地就医服务水平，结算质效进一步提升，异地就医住院费用直接结算率达80%以上。
（二十）提升服务便捷化水平。提供全流程、全渠道、扁平化、智能化的医保公共服务模式，推行参保信息变更登记等高频服务事项“掌上办”“网上办”和“视频办”；做好推广“南通医保”和“江苏医保云”“网上办事大厅”等平台应用，全面接入全市定点医院和药店，实现两定机构与医保APP互联互通；不断完善热线功能，推进与12345（12393）热线深度融合，全面建成统一、精准、高效、便捷的医保热线服务体系，实现医保热线服务“接得快、分得准、答得好、办得实”。
六、全力保障服务重点中心工作
（二十一）全力做好疫情防控工作。坚决贯彻落实国家医保局“两个确保”要求，积极发挥医保职能，毫不松懈抓好常态化疫情防控，根据疫苗接种进度需求和用款计划保障疫苗采购经费，确保不因资金问题影响疫苗采购，继续实行新冠病毒疫苗接种全民免费，积极支持疫情防控。
（二十二）全力助推乡村振兴战略。一是完善医疗救助制度，通过与乡村振兴、民政、退役军人、财政等部门密切配合，建立救助对象准确识别机制，科学确定救助范围，重点医疗救助对象政策范围内救助比例达70%以上。二是加大因病支出型贫困家庭医疗救助力度，确定最低救助标准，调整救助覆盖面，防止部分家庭因病致贫、因病返贫，巩固拓展医疗保障脱贫致富奔小康成果，有效衔接乡村振兴战略，充分发挥医疗保障兜底民生的功能。
（二十三）全力推进健康海安建设。积极推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，继续鼓励龙头医院发展，坚持政府主导，医药、医保、医疗改革联动，加快提升县域内医疗卫生服务水平，多措施并行支持中医药产业创新发展，支持中医诊疗技术的传承创新，鼓励将符合条件的中药制剂纳入医保支付，落实二孩、三孩医保基金关怀政策，促进提高人口生育率。
七、持续提升综合保障服务能力
（二十四）推进医保法治建设。强化“十四五”医保规划引领，制定年度推进目标、任务清单和事业发展计划。严格贯彻执行国家医疗保障法律法规，加强法律法规学习，提升依法行政能力。强化规范性文件制定、合法性审查、公平竞争审查等机制的落实，确保医保重大行政决策履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查等法定程序。
（二十五）强化医保宣传引导。加大政策法规宣传力度，强化医疗保障意识，提高社会对医疗保障的知晓率、满意度，及时总结评估医保领域便民服务典型案例和先进做法，积极在主流媒体展示医保工作成效，打造医保服务品牌。密切关注医保民生热点，通过“公众号”“朋友圈”“公众开放日”等活动，主动回应社会关切问题，宣传医保惠民政策。
（二十六）加强医保基金预决算管理。全面落实《关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见》，严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，公开透明编制医疗保障基金总额预算，定点医疗机构总额预算管理控制率达100%。做好预算执行追踪，规范基金支出。加强医保与卫健、财政等部门的密切沟通，实时掌握基金运行动态，规范基金管理。不断增强预算的准确性、计划性和决算的规范性。