2024年，全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于江苏工作重要讲话重要指示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实全国、全省和南通市医保工作会议部署要求，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，以“十四五”医保规划明确的重点目标任务为牵引，持续完善医保制度、全面深化医保改革、不断提升精细管理服务、扎实推进数据提质赋能，奋力推动海安医保高质量发展走在前列。
一、深入推进全民参保计划。持续巩固提升扩面质效，发挥15分钟医保服务圈、村（社区）医保服务点、医院医保服务站作用，常态化开展参保扩面宣传。开展户籍人口、流动人口、新生儿、灵活就业群体、新业态从业人群等参保扩面排查，以及暂停参保人员筛查，挖掘扩面增长点，确保参保率稳定在98.8%以上。持续强化与教体、公安、人社、民政等部门联动，进一步压实区镇街道责任，分片分类建立我市医保扩面资源库，实现未参保人员“一人一档”，为精准参保、靶向发力打下基础。加大城乡居民医保财政补助力度，积极做好参保舆论引导，借助微信公众平台、新闻媒体等营造全民参保良好氛围。
二、健全完善多层次医保体系。落实改革要求，按照上级统一部署，完善职工大病保险制度，优化生育保障政策。落实门诊特殊病待遇保障政策，稳妥推进职工医保门诊共济保障改革，加强门诊统筹政策跟踪评估。持续做好各类困难群体帮扶，进一步健全完善防范化解因病返贫致贫风险长效机制，精准落实重特大疾病医疗保险和救助制度。积极推进“江苏医惠保1号”投保扩面工作，规范投保程序，畅通理赔渠道，推动投保率保持南通领先位次。继续争取社会资本对部分特殊、困难群体投保予以资助，让惠民产品更好惠及我市参保群众。持续深化长护险制度，加快长护险集中展示中心建设，完善受理申请、组织评定、申领辅具等一站式功能，加强服务全流程管理监督，推进长护险服务稽查工作。
三、全面深化医保支付方式改革。推动省DRG功能模块落地应用，指导医疗机构规范、完整、准确、及时上传数据，推动按月结算、强化数据分析。完善核心要素管理与调整机制，完善DRG付费中特例单议、医疗新技术应用、中医优势病种等政策，优化医疗资源配置，有效体现医疗服务技术含量。协调推进多元复合支付方式，协同推进紧密型医共体，鼓励医共体单位实行总额“打包”付费，针对精神类、康复类疾病的临床诊疗特点推行按床日付费，保障参保人员基本医疗需求，提高医保基金使用效能。
四、扎实推进药品耗材招采改革。抓好招采政策宣贯，全面推进集采成果落地，有序落实各批次接续采购。以提升医疗机构网采率为出发点和落脚点，落实结余留用政策，调动定点医疗机构优先采购集采药品和医用耗材积极性。跟踪监测正在执行的各批次集采药品和医用耗材采购进度，落实平台产品供应问题核实上报制度，督促定点医疗机构及时采购使用签约药品和医用耗材，引导药品价格回归合理水平，努力减轻群众用药负担。
五、稳步落实医疗服务价格改革。落实省、市医疗服务项目价格动态调整工作实施办法，开展医疗服务项目价格政策执行情况及相关医疗机构数据分析工作，继续开展口腔种植医疗服务专项治理，跟踪监督口腔种植医院（包括诊所）医疗服务价格水平和行为规范等，确保专项治理取得显著成效。重点监测医疗服务项目管理和价格变化情况，强化数据采集、分析和监测结果的应用，根据收集到的重点药品价格信息数据进行对比分析，对销售价格加成率较高的定点机构及时提醒约谈，实现医疗服务价格全方位监测监管。
六、大力促进基金常态化监管。组织开展基金监管年度宣传月系列活动。持续健全完善医疗保障基金监管工作联席会议制度，常态化发挥成员单位作用，健全部门信息共享、互认、违规共处等联动监管机制，强化行刑衔接、行纪衔接，全面提升协同监管效能和联合办案能力。聚焦重点专项打击，做实医保基金使用常态化监管，综合运用行政处罚和协议处理手段，持续开展各类专项行动，坚决守住基金不出现系统性风险的底线。加强经办机构的内部管理与监督，全面排查梳理关键岗位风险点和薄弱环节，实施清单管理，完善闭环机制，跟进健全经办业务操作规范，提升经办机构内控管理水平。密切关注新政策出台和新技术应用后的基金运行情况，在DRG支付方式改革全面推开的背景下，密切关注与之伴生的高套病组、低标入院、分解住院、推诿病人等新问题、新挑战，应用技术赋能基金监管。
七、扎实提升基金精细化管理水平。合理编制基金预算，加强基金总额管理，优化集体协商与协商谈判机制。强化导向作用，加强基金运行的跟踪分析，深化基金运行季度、年度、中长期分析和专项分析报告制度。科学设置基金管理考核指标，落实激励约束措施，发挥好绩效管理作用。落实新总额预算管理办法，将管理办法具体运用到与定点医药机构的谈判之中，进一步提升总量指标下达的科学性、规范性和透明度。建立基金安全运行预警机制，加强医保基金运行分析，对超基金预算总额、基金使用效率低的医疗机构及时约谈。执行全省统一的医保药品、医疗服务项目和医用耗材三个目录。修订完善定点医药机构定点服务协议文本，加强对医疗机构和零售药店定点准入、运行服务、动态调整、日常监督等管理。
八、全面加强医保信息化标准化建设。充分发挥全省统一医保信息平台作用，推进14个业务子系统和相关功能模块落地应用。引入人工智能识别OCR技术，实现零星报销全流程电子化，整体提升医保零星报销工作的高效化、规范化。全面推广医保就医“刷脸支付”，拓宽医保码场景应用，方便群众就医购药。加强医保信息安全常态化防护，规范开展医保数据治理，健全制度机制，强化安全运维，严密守护医保网络和数据安全。
九、持续优化医保公共服务。全力办好民生实事项目，推动医保公共服务向村居延伸，加强基层业务指导，常态化开展医保政策业务宣传培训，做好公共服务“圈、站、点”的长效管理，推动医保经办服务的规范化。全面落实医保经办政务服务事项清单，优化医保领域营商环境，深入推进“一件事”改革。广泛开展岗位练兵比武，组织公共服务比武练兵和照护服务技能竞赛，不断提升医保服务水平。
十、持续推进医保法治建设。贯彻落实《江苏省医疗保障条例》《江苏省行政程序条例》，严格执行行政执法公示，执法全过程记录，重大执法决定法制审核等制度，加强医保法律法规的学习宣传，切实推进知法守法、依法行政。充分运用法治思维做好信访工作，强化依法化解矛盾，做好源头防范，及时回应民声、畅通医保服务热线等联系服务群众渠道，科学做好舆情处置，确保各类矛盾化解在萌芽状态。
十一、大力支持医药产业和银发经济发展。充分发挥医保在推动医药服务供给侧改革方面的杠杆作用，全面落实医保服务经济社会发展“双十条”举措，着力拓展助力医药企业发展的广度和精度，健全服务清单，加强成效跟踪和“回头看”，积极助力医药产业做大做强。探索通过集聚照护、辅具、康养、保险、金融等行业资源，促进照护相关产业协作，逐步带动照护产业集群发展。鼓励有条件的民营医疗机构、卫生院、社区卫生服务机构等开展康复、护理以及医养结合服务，推动医疗床位和养老床位互为转化，为失能失智、慢性病、高龄、残疾等人群提供照护服务。
十二、全面加强党的建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实“第一议题”制度，严格落实意识形态工作责任。持续巩固主题教育成果，常态化开展调查研究，走好新时代群众路线。开展党纪学习教育，压紧压实全面从严治党主体责任和监督责任，持续深化纠治“四风”，重点纠治形式主义。持续深化“机关作风建设提升年”、“营商环境提升年”活动，坚持问题导向，以更严的标准，更大的力度推动刀刃向内，自我革命。加强干部队伍建设，注重青年人才培养，严格管理监督，鼓励担当作为，努力打造一支“政治强、业务精、作风硬、形象好”的新时代医保干部队伍。