今年来，在市委市政府的统一领导和部署下，医疗保障局党组班子坚决贯彻全面依法治国方略，推进法治政府建设，认真落实市全面推进依法行政工作领导小组办公室的工作要求，紧紧围绕年度法治政府建设工作目标，紧扣法治为民、法治惠民的总体思路，充分发挥医疗保障部门行政职能，依法实施基本医疗保障、医保基金管理、医保基金监督等工作，取得了较好成效。

一、本年度工作举措

（一）学习贯彻习近平法治思想情况

我局党组深刻认识习近平法治思想在全面依法治国工作中的指导地位，严格落实市委全面依法治市委员会办公室通知要求，在全局范围持续加强习近平法治思想的学习贯彻。一是将习近平法治思想作为党组中心组重点学习内容，制定计划并严格执行。今年已开展专题学习两次。二是纳入全局学法计划，推动所属人员贯彻学习，并将习近平法治思想贯彻学习情况与单位年终绩效考评挂钩，落实学法责任制度。

（二）依法全面履行政府职能情况

一年来，局党组强化调研、多方论证、科学施策，确保了部门职能的稳定履行。一是依法全面履行医疗保险基金管理职能。紧抓医疗保险基金征缴和待遇支付审核两个环节，保证了基金收支的合法合规。二是依法全面履行医疗保险基金监督职能。按上级部署和要求，对我市医保定点医疗机构、零售药店进行了现场检查全覆盖，并组织开展了“违法违规使用医保基金”专项整治，强化了医保基金稽查工作，有效规范了医保基金有序运转，维护了医保基金安全。

年初我局对2022年度定点医药机构被查处的问题进行了分析研判，对今年可能出现的违规问题进行了预判，并及时修改完善了定点服务协议。今年来，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和定点服务协议，现场检查定点医药机构406家，处理定点医药机构262家，其中约谈定点单位9家，暂停医保协议（结算）4家，移交司法机关4人，追回违规费用866.94万元，处以违约金178.99万元。

在社会治理创新方面，我局主动作为，对特殊困难对象实施医保兜底救助。对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和支出型困难家庭成员及时救助，年度已实施救助支出型困难家庭人员8名，具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者148名。

（三）完善依法行政制度体系的情况

按照《南通市委编办关于印发南通市政府部门全口径权责清单编制及核心权责事项履行情况评估试点工作方案的通知》要求，对接南通医保局，重新梳理了本部门行政权力事项和法律法规依据。就行政处罚、行政征收、行政给付、行政奖励等权力的行使程序，按照行政执法“三项制度”标准，逐步规范并完善相关流程。今年来，还结合省、南通市“15分钟医保服务圈”全覆盖工作，对接梳理了我局医保经办公共服务清单，简化流程与规避风险兼顾，进一步规范提升了服务质效，保证了我局行使职能的合法性。

（四）推进依法科学民主决策的情况

根据市全面推进依法行政工作领导组要求和规范性文件清理相关工作要求，我局在清理、审核过程中，依法依规执行评估论证、公开征求意见、合法性审核、集体审议决定、向社会公开发布等程序，确保规范性文件合法合规不增减部门职责，高质量完成了规范性文件清理工作。

（五）坚持严格规范公正文明执法的情况

在履行医保基金稽查职能过程中，我局下属医疗保险稽查大队，严格遵照《社会保险法》《劳动法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，采用协议管理模式，积极参照行政执法“三项制度”履行医保基金监督职责，做到规范公正、透明公开，取得了很好的成效。全年共查处违规医疗机构89家次，零售药店173家次，未受到任何异议反映或投诉复议。

今年还结合全市行政执法人员执法证件审核和申领工作，着重加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等法规的学习，进一步规范了行政执法行为。

（六）强化对行政权力制约监督的情况

建立健全基金安全防控机制，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。规范基金监管执法检查机制。推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。推行“双随机、一公开”监管，建立随机抽取被检查对象、随机选派执法检查人员、检查情况及查处结果及时公开的工作机制，持续规范和监督执法行为，确保稽核执法公平公正公开。

（七）依法有效化解社会矛盾纠纷的情况

基本医疗保险是社会保险的一部分，是民生保障的根基。同时，医保待遇的实际资金支付，关系到群众的根本利益。今年来，我局积极对接市信访局、市社会治理中心和人社局12333社会保障热线，同时与南通医保局建立信访工作联系，建立起高效的咨询、投诉反馈机制，依法有效的将社会矛盾纠纷尽力化解在萌芽状态，确保了医疗保障系统运行的公平公正公开。今年来，共依法处理国家信访局网上咨询投诉5件、市长信箱群众来信1件、南通市医保局部门信箱交办6件、12345服务热线咨询投诉479件、市域治理网格化联动处置平台940件。

（八）建设数字法治政府的情况

今年我局在两个方面强化数字法治政府建设。一是规范并强化政务公开。利用政府门户网站、微信公众号等信息公开途径，加强对最新医保法律法规及政策的公开、对享受差异化待遇群体的审核公示。积极推广“南通医保”“江苏医保云”等医保数字化服务平台。二是强化医保行政执法的数字化管理监督。积极配合省、市行政执法管理监督平台、“双随机一公开”平台的执法监督，确保我局执法透明性。

（九）落实法治政府建设推进机制的情况

为提高全局法治思维和依法行政能力，今年来我局广泛开展了学法培训。以巩固“厚植为民情怀、提高执法水平”主题教育成果为抓手，分层分阶段有效组织了相关法律法规学习考核，着力提高队伍的法治理论修养，提高人员依法办事能力；结合执法资格审核和执法证申领工作，以行使执法权的医疗保险基金稽查大队为重点，提高执法效率和质量，实现执政为民、执法为民目标。

把依法行政实绩纳入考评机制促进办事效能。建立干部推进法治建设实绩的考核制度，督促局中层以上干部重视知法、学法、用法的工作，自觉加强法律学习，提升依法行政的能力。

二、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

推进法治政府建设作为完善国家治理体系，提升治理能力的一项重要举措，我局党组高度重视，并充分发挥了局法治建设工作领导小组的作用。局主要负责人作为领导小组组长，牵头科学谋划、统筹推进局法治政府建设，全年主要完成了以下工作：

1、研究制定局年度法治政府建设工作计划；

2、落实普法责任，研究制定并落实年度普法宣传计划；

3、《江苏省医疗保障条例》重点普法宣传；

4、配合开展“八五”普法中期评估；

5、配合开展医疗保障领域行政执法专项监督并落实问题整改；

6、加强执法队伍建设，狠抓行政执法“三项制度”和“双随机、一公开”制度落实。

三、存在不足

行政执法能力与监管需求不匹配，执法能力建设仍需加强。我市当前医保监管工作存在着定点医药机构众多（目前我市医保定点机构中，医疗机构310家、零售药店302家、照护养老机构33家），与监管力量不足（人员、经费、数据处理能力）之间的矛盾。

四、下一步工作打算

为切实强化依法行政意识，继续提升机关工作作风，优化营商环境，我局将进一步加强执法队伍建设和依法行政监督体制建设。

（一）加强培训，进一步提高依法行政能力。强化机关行政人员依法行政意识，继续开展争创“规范化服务窗口”评先评优活动。通过各种途径，切实开展医疗保障法律法规和医疗保障业务培训，提升干部队伍和窗口服务人员的法治观念和法治意识。规范行政程序，提高依法行政质量和效率，引导行政人员正确使用手中的权力，牢固树立为民办实事的理念，有效推动医疗保障行政能力提升。

（二）落实责任，进一步加强医疗保障基金监管。紧紧围绕医疗保险基金安全目标，强化基金安全监管，细化责任，落实监管措施，扎实开展医保政策宣传、医疗保险基金专项整治等一系列活动，全力推进医疗保障工作各项责任落实。

2023年，我局依法行政工作取得了一定的成绩，各项工作稳步推进。我们将紧紧围绕市委市政府重点中心工作，坚持法律法规准绳，创新工作举措，不断提高依法行政意识，加大行业法律法规宣传、教育力度，健全科学民主决策机制，强化医保基金监管体制建设，力求为全市法治政府建设作出更大贡献。