今年来，在市委市政府的统一领导和部署下，在市委全面依法治市委员会的悉心指导下，市医疗保障局党组以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，紧紧围绕“八五”普法要求，坚持党建领航、法治导向、民生温度有机融合，将法治建设贯穿医保基金监管、经办服务、政策落实全过程，切实筑牢守护群众“看病钱”“救命钱”的法治屏障。现将今年来推进法治建设方面工作情况报告如下：

一、本年度工作举措

（一）推进依法高效履职情况。始终坚守医保法定职责，将依法履职与民生保障紧密结合。一是聚焦经办治理，夯实内控防线，进一步深化政务服务改革，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗通办集成服务，最大程度降低群众办事成本；二是聚焦全民参保，走进镇村和企业，创新宣传形式，制作的宣传视频“现在就参保，看病没烦恼”获评国家医保局2025年全民参保宣传短视频大赛三等奖，推动医保政策知晓率和参保覆盖率双提升；三是聚焦基金监督，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治“突击战”“百日行动”等活动，强化部门联动，严厉打击欺诈骗保行为，持续保持高压震慑；通过数据指引、现场核查，加强事前预防、深化事中监管、严格事后处置；全年对市域内定点医药机构进行全覆盖，切实维护医保基金安全。

（二）加强依法行政制度建设情况。着力构建系统完备的医保法治制度体系。一是梳理权责清单，明确职能职责，对本部门行政权力事项和法律法规贯彻执行情况开展核查评估，并按照行政执法“三项制度”标准，逐步规范并完善工作流程。二是建章立制，联合市纪监委发布《党员干部及公职人员医保基金使用“十不准”》规定，不断筑牢纪律法律防线。同时，局班子成员带头开展“我陪群众走流程”活动，优化服务流程，精简办事环节。三是强化经费保障制度，在年度财政预算中专门安排“法律顾问费”和“宣传费”作为法治建设专项经费，为法律顾问聘请、普法宣传、法治培训等工作提供坚实支撑。

（三）推进依法科学民主决策的情况。以法治为底线、以民意为准绳，通过健全制度流程、拓宽参与渠道、强化合规审查，推进医保领域重大决策依法科学民主落地。一是严格落实重大行政决策程序，明确决策事项范围，将“三重一大”事项，涉及医保政策调整、大额资金使用、政府采购等决策事项列入行政决策范围。二是坚持“外聘法律顾问＋内聘公职律师”双轮驱动的法治保障模式，对重大决策、规范性文件、执法文书实行前置合法性审查，为行政行为和合同签订提供“一站式”法治支撑。三是广泛听取定点医药机构、参保群众、行业专家意见建议，确保决策合法合规、契合民生需求，积极推动建立健全我市医保领域多项民生机制落地实施。

（四）严格规范公正文明执法情况。严格规范执法行为，推动执法与普法有机融合。一是强化执法队伍建设，全年组织执法人员综合法律知识培训不少于60学时，通过南通市医保系统行政执法实务培训、线上培训考试等多层次培训，提升执法人员法律素养和执法本领，执法人员年审通过率达100%；二是严守执法程序规范，要求所有执法活动严格遵循《行政执法人员行为准则》，全过程落实行政执法程序标准化，做到严格规范文明公正执法；三是推行“执法+普法”模式，在基金监管“各级飞检”“双随机、一公开”检查、案件调查等过程中，现场解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等法规，同步向定点医药机构明确违法后果与整改要求，把执法过程变成生动的普法实践，提升定点医药机构和群众的法治获得感。

（五）依法应对重大突发事件情况。积极贯彻落实《中华人民共和国突发事件应对法》，通过筑牢基金防线和完善协作机制等举措应对重大突发事件。一是建立风险预警机制，提升风险防控能力。建立“月度分析+动态预警”机制，对基金运行实施全周期监控，定期对异常数据时发出预警，由局负责人组织对定点医药机构负责人进行约谈提醒，有效防范潜在风险，维护医保基金健康可持续性运行。二是健全协同处置机制，和卫健、市场监管、公安等部门建立例会、信息共享制度，切实维护基金安全，保障参保体系稳定，夯实依法应对重大突发事件的能力。

（六）依法化解社会矛盾纠纷情况。以《信访工作条例》实施三周年为契机，深入推进信访工作法治化，规范受理处置群众来信来访，及时有效回应12345服务热线平台转办工单、政府门户网站留言等各类诉求事项；畅通群众诉求渠道，设立“不见面中心”提供业务咨询服务，构建多元矛盾化解体系。坚持“依法办访、依规办事”，推动信访工作从“群众上访”向“依法解决”转变，对依法应当通过复议、诉讼、仲裁等法定途径解决的事项，及时引导群众通过法定途径化解，实现矛盾纠纷分类处置、合法化解。在信访接待、业务经办中，同步解答参保群众政策疑问，促进医疗保障法律法规贯彻落实。积极办理群众来信来访、“12345”转办工单，安排专人认真接听业务来电咨询，信访事项按期办结率100%，群众满意率位居全市前列，依法有效的将社会矛盾纠纷尽力化解在萌芽状态，确保了医疗保障系统公平公正高效运转。

（七）强化行政权力制约监督情况。构建全方位、多层次的行政权力监督体系，确保权力阳光运行。一是强化内部监督，严格落实执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，对执法行为进行全程规范和监督；二是深化行业监督，依托全市医保基金监管培训会，邀请专家专题授课等专项培训与集体约谈，分类剖析“乱、套、假”违法行为，提升行业依法执业水平；三是自觉接受人大、政协监督，认真办理人大代表建议、政协委员提案，本年度承办建议和提案，答复率、办结率、满意率均为100%。四是拓宽社会监督，向定点零售药店发出严守医保规范倡议书，通过新媒体解读、线下夜市宣传、张贴海报、发放折页等形式，宣传医保政策法规，鼓励群众参与基金监管，营造“人人知法、人人守法、人人护法”的社会监督氛围；

（八）打造数字法治政府情况。今年我局以“信息公开、数据赋能、智能驱动”为抓手，强化数字法治政府建设。一是规范并强化政务公开。利用政府门户网站、微信公众号等信息公开途径，加强对最新医保法律法规及政策的公开、对享受差异化待遇群体的审核公示。二是医保服务数字化升级，“南通医保”“江苏医保云”等医保数字化服务平台应用普及率不断提高，医保电子凭证激活率，结算率逐年提高；同时，建立生育津贴智能核定发放平台，实现待遇申领“零跑腿”。三是大数据智能监管持续发力，依托国家、省统一的医保信息平台，推进智能数据监控常态化。全面推进药品追溯码在医疗保障领域的采集应用，通过"一盒一码、物码同追"的创新监管模式，既帮群众核验药品真伪、防范“回流药”，筑牢用药安全防线，又能精准打击串换药品、套取基金等违规行为，守护参保人“救命钱”。

二、存在不足

尽管2025年法治医保建设取得一定成效，但对照全面依法治市要求和群众期盼，仍存在一些薄弱环节：一是普法宣传的精准性和实效性有待提升，针对老年人群体对医保新政策、异地就医流程等了解不够透彻等个性化普法举措需进一步增强；二是法治队伍专业化水平仍有提升空间，医保领域法律法规更新快，随着医保监管范围扩大、业务复杂度提升，现有执法力量和执法专业能力仍需加强；三是社会共治的法治氛围尚未完全形成，部分定点医药机构依法使用医保基金的自觉性不强，社会参与基金监管的渠道和力度需持续拓宽。

三、下一年度工作初步打算

下一步，市医疗保障局将以习近平法治思想为指引，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，聚焦法治建设短板弱项，精准发力、持续提升，重点做好以下几个方面工作：一是深化法治学习培训，提升干部职工法治素养和专业能力，打造高素质法治医保队伍；二是提升普法宣传质效，构建“精准化、差异化、多元化”普法体系，滚动宣传医保政策，推动医保法规深入人心；三是深化法治为民实践，聚焦基金监管智能化、欺诈骗保隐形化、就医需求多元化等新趋势，持续开展打击欺诈骗保宣传和医保基金专项整治系列活动。

持续推动学法、用法、执法、守法全周期贯通，以高质量法治医保护航群众“看病钱”“救命钱”，为法治海安、健康海安建设贡献更强医保力量。