第一章 总 则
第一条 为保障海安市长期照护保险（以下简称照护保险）制度顺利实施、促进我市长期照护保险事业发展，根据《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》（通政发〔2015〕73号）、《海安市政府关于印发海安市长期照护保险实施办法（试行）的通知》（海政发〔2019〕54号）精神，参照《南通市区基本照护保险定点照护服务机构协议管理试行办法》（通人社规〔2016〕16号）、《关于试行将居家照护服务企业纳入市区基本照护保险协议管理的通知》（通人社规〔2017〕13号）《关于将失智人员纳入基本照护保险范围的通知》（通人社规〔2018〕26号），结合海安实际，制定本操作规程。
第二条 长期照护保险定点照护服务机构是指取得卫健、民政等行政主管部门核准许可或备案，经市医疗保险基金管理中心（长期照护保险经办机构，以下简称经办机构）按规定和程序评估确定，并签订长期照护保险服务协议（以下简称服务协议），为参加长期照护保险的失能、失智人员提供长期照护保险（以下简称照护保险）服务的机构。
第三条 长期照护保险定点居家照护服务机构是指不属于第二条适用范围，经经办机构按规定和程序评估确定，并签订服务协议，为参加长期照护保险的居家失能、失智人员提供上门照护服务的机构。
第四条 市医疗保障行政部门负责制定定点照护服务机构（含长期照护保险定点照护服务机构及定点居家照护服务机构，下同）管理规定。
经办机构负责受理符合条件的照护服务机构、居家照护服务机构的定点申请，对定点照护服务机构的照护保险服务进行管理、监督、考核。
第二章 定点申请
第五条 申请成为定点照护服务机构，应同时具备以下条件：
（一）基本条件
1. 遵守国家和省市有关法律法规。
2. 取得海安市有关机构发放的有效事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照，依法参加社会保险，做到全员应保尽保。
3．人员配备、服务设施配置、财务管理等达到国家和省市规定的有关标准及相关规定的要求。
4. 有独立健全的财务会计制度并能有效执行。
5．环境优良、整洁。
6．规范经营、依法纳税。
7．省、市规定的其它条件。
（二）其他条件
1. 医院
（1）取得有效的医疗执业许可证。
（2）取得医疗保险服务资质。
（3）设置独立的照护病区，且照护病区床位至少20张。
2. 护理院
（1）取得有效的医疗执业许可证。
（2）取得医疗保险服务资质。
3. 养老机构
（1）取得有效的养老机构设立许可证或养老机构备案证。
（2）具备一定医疗护理服务条件。无内设医疗保险定点卫生所（室）或内设卫生所（室）未定点的，须就近与至少一家定点医疗机构（指医院）签订合作服务协议。
（3）独立设置为享受照护保险待遇的参保人员提供照护的区域或房间。
4. 居家照护服务机构
（1）营业执照经营范围或业务范围须有护理机构服务、养老、照护服务内容。注册资本200万元（含）以上；有固定的经营场所；正常开展服务6个月以上(2019年度经办机构首次受理，在规定的时间内提交申请的机构除外）。
（2）聘用的照护服务人员20人（含）以上（其中医疗护理3人以上）。
（3）与医疗保险定点医院签有合作服务协议，且服务协议剩余有效期不少于2年。
（4）居家上门服务工作制度健全。
（三）失智专区条件
1.照护服务机构可根据服务能力设置若干个失智专区，其中每个失智专区一般应设置9张左右床位。
2.每一个失智专区应当有3名经过失智照护专业培训的医护人员或养老护理员。
3.失智专区应封闭、安全、有活动空间，视频监控设备完备、覆盖无盲区，具备提供多样化照护服务的能力，满足失智人员不同层次的照护需要。
第六条 具备规定条件、了解和掌握照护保险政策规定,愿意按照护保险规定要求提供服务的机构，可向经办机构提出书面申请，申请时需提供以下资料：
（一）照护服务机构
1. 海安市长期照护保险定点照护服务机构申请表。
2. 以下材料的正本、副本原件及复印件：
（1）医疗执业许可证或养老机构设立许可证或养老机构备案证。
（2）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。
（3）卫生专业技术人员职称及注册证书。
3. 内部管理规章制度目录、服务设施设置材料。
4. 申请前一年内未受到医保部门暂停医保费用拨付、暂停医疗保险服务、解除服务协议、取消医保协议服务资质等处理以及行政管理部门行政处罚的承诺书。
5. 其他有关材料。
（二）居家照护服务机构
1. 海安市长期照护保险定点居家照护服务机构申请表。
2. 下列材料的正本、副本原件及复印件：
（1）营业执照。
（2）与我市医疗保险定点医院签订的合作服务协议。
（3）卫生专业技术人员职称及注册证书。
3. 内部管理规章制度目录。
4. 服务设施、器材目录等。
5. 申请前一年内未受到行政管理部门行政处罚的承诺书。
6. 其他有关材料。
申请材料须真实有效，提供虚假材料的，一经核实，三年内不得申请定点。
第七条 经办机构根据照护保险服务需要，按公开、公平、公正的原则开展照护服务机构及居家照护服务机构定点申请工作。
照护服务机构及居家照护服务机构定点申请按照窗口受理、材料审核、现场复核、第三方评估、社会公示、确认名单等程序有序进行。
第八条 申请定点的机构如有下列情形之一的将不予受理：
（一）不符合规定条件的。
（二）未按规定时间和内容申报相关资料或申报资料不齐全或申报资料不符合规定形式的。
（三）因机构的责任，被取消照护保险服务资质、解除服务协议不满三年的。
（四）申请前一年内受到医保部门暂停医保费用拨付、暂停医疗保险服务、解除服务协议、取消医保协议服务资质等处理以及行政管理部门行政处罚的。
（五）法律、法规、规章规定的其它情形。
第九条 通过定点申请的机构，还须在具备以下条件后，方可提供照护保险服务：
（一）照护服务机构
1. 应建立照护保险管理部门及评定申请受理队伍，明确负责照护保险的单位负责人，配备专职管理人员，并经照护保险业务培训且考试合格。配备专职受理人员，负责照护保险政策的宣传、解释、咨询解答，评定申请的受理，评定材料收集、整理、报送等照护保险服务管理工作。
照护保险服务管理人员和受理人员须熟悉照护保险政策，热情、耐心接待参保人员的咨询与申请。
2.配备符合医疗保障部门信息管理和照护保险服务管理规定要求和标准的软、硬件设备，包括性能指标符合要求的电脑、操作系统、打印机、网络设备、读卡器等，并保证网络线路的安全顺畅。
（二）居家照护服务机构
按要求安装照护保险信息管理系统。
取得长期照护保险定点照护服务资质，经验收后，具备上述条件的机构，方可与经办机构签订服务协议，按规定提供照护保险服务。
第三章 定点变更
第十条 双方签订、履行服务协议期间，经办机构实行日常审核、备案制度。定点照护服务机构申请变更机构名称、法定代表人、执业地址等事项参照医疗保险定点医疗机构管理办法有关规定进行。
第四章 定点管理
第十一条 经办机构应与定点照护服务机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。应严格贯彻执行长期照护保险相关管理规定，认真履行服务协议，建立并完善考核管理制度。
服务协议签订手续、流程等参照定点医疗机构有关规定进行。
第十二条 定点照护服务机构应认真履行服务协议，规范服务流程和服务行为，为参保人员提供适宜的照护服务。
第十三条 建立定点照护服务机构准入、退出的动态管理机制。结合考核及照护保险违规服务行为处理等做好定点照护机构退出工作。定点照护机构违反有关规定和服务协议的，经办机构可视情节分别予以责令立即纠正或限期整改、暂停照护保险服务、解除服务协议、取消照护保险服务资质等处理。具体参照医疗保险有关规定执行。
第十四条 经办机构应根据定点照护服务机构考核办法认真做好定点照护机构考核工作，考核办法参照南通市相关规定执行。
第十五条 定点照护机构违反照护保险规定的服务行为的处理办法，遵照南通市相关规定执行。
第五章 结算管理
第十六条 享受照护保险待遇的失能、失智人员在定点照护服务机构照护床位发生的符合规定的照护费用，实行床日定额包干，按天计算享受待遇，按月结算。
第十七条 居家照护服务费用应由照护保险基金支付的，由经办机构根据基本照护保险结算办法与照护服务机构按月按规定结算；应由个人负担的，由经办机构从个人照护补助中扣除。
第十八条 定点照护服务机构应当及时为享受照护保险待遇的失能、失智人员办理享受长期照护保险待遇手续。因病情好转、转院出院或其他原因应终止享受定点照护服务机构照护保险待遇的，定点照护服务机构应及时办理待遇终止手续，因未及时办理手续而造成的照护保险基金或参保人员个人损失的，由定点照护服务机构负责。
第十九条 定点照护服务机构不得对享受照护保险待遇的人员，提高收费标准，应确保参保人员按规定享受到相应待遇。
第二十条 定点照护服务机构应按经办机构要求准确、及时、完整地记录、整理、汇集各类照护服务报表等资料，使用经办机构规定的照护保险专用结算表，每月5日前将上月发生的照护保险费用等有关结算资料和数据如实按规定要求报送经办机构。经办机构对定点照护服务机构的服务和费用审核后，于次月将上月照护费用直接支付给定点照护服务机构。
第二十一条 照护保险定点照护服务机构结算实行协议诚信保证金制度，经办机构于次月将核准的符合规定费用的95%拨付给定点照护服务机构，其余5%留作服务诚信保证金，于年底由经办机构考核结算。
第六章 失能（失智）评定
第二十二条 参保人员参加了长期照护保险，患病治疗期或距上次评定结论作出之日起满6个月的，可以提出照护保险失能（失智）评定申请。
第二十三条 申请失能（失智）评定的，由申请人或其代理人携带本人或其代理人身份证原件及复印件、本人社会保障卡（有残疾证的提供原件及复印件）、有效的诊断证明和按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历检查、检验报告等完整病历材料等至照护保险服务窗口提出申请，填写《海安市长期照护保险参保人员失能（失智）人员评定申请表》（见附件1、2），并签字确认。
第二十四条 服务窗口接到申请后，应当场对申请人提交的材料进行审核；申请人提供材料不完整的，一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。
第二十五条 失能申请材料初审合格的，照护服务中心及时安排评定。评定工作有两名负责评定的专业人员参加，其中一名为副主任及以上医师，按照《日常生活活动能力评定量表》（见附件3）经现场评定后提出评定意见。
第二十六条 失智申请材料初审合格的，委托海安市第三人民医院进行评定。根据照护服务中心的安排，一般由家属带申请人至海安市第三人民医院，按照《简易智能精神状态检查量表》（见附件4）进行失智现场评定,因行动不便的，可提出申请后由照护服务中心安排专家上门进行评定,经现场评定后提出评定意见。
第二十七条 在做出评定意见后，评定人员将相关资料（包括影音资料）、《海安市长期照护保险失能（失智）评定结论书》（见附件5、6）和《海安市长期照护保险失能（失智）评定花名册》（见附件7、8）归集、整理，在规定的时间内交复核人员，复核人员将以上资料交评定专家委员会作出评定结论。
第二十八条 经办机构将评定结论按政务信息公开要求进行公示，接受社会监督，公示期7天。公示期内，照护服务中心应按不少于30%的比例，从失能评分在30-50分的参保人员中随机抽取，在邻里、社区等一定范围内对申请人的生活自理情况等进行现场走访调查。
第二十九条 经过走访、公示等程序后，报相关职能部门出具失能（失智）评定结论。
第三十条 申请人或其代理人对失能（失智）评定结果有异议的，可在收到评定结果之日起15日内向南通市照护保险联席会议申诉。南通市照护保险联席会议作出的评定结论为最终评定结论。
第三十一条 自收到失能（失智）评定申请之日起至作出失能（失智）评定结论，不超过60日。
第三十二条 建立照护保险待遇享受期间的定期评估机制，原则上每两年对享受照护保险待遇的人员进行复评。
第七章 待遇申请
第三十三条 经评定后，符合享受待遇条件的参保人员，自作出评定结论的次日起享受照护保险待遇。
第三十四条 申请人或其代理人收到评定结果通知后，申请人或其代理人携带本人或其代理人身份证原件及复印件、社保卡原件及复印件至照护保险服务窗口领取失能（失智）评定结论书。符合享受待遇条件的，根据需要申请选择适合的照护方式，按规定享受相应的照护保险待遇。涉及未成年参保人员的，其监护人需提供监护人本人银行卡原件及复印件，户口簿。
第八章 附 则
第三十五条 经办机构工作人员、定点照护服务机构及其工作人员违反照护保险管理规定和协议约定的,按照《中华人民共和国社会保险法》、《南通市职工医疗保险办法》、《南通市居民基本医疗保险办法》、《海安县职工医疗保险办法》、《海安县城乡居民基本医疗保险办法》等依法依规处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十六条 定点照护服务机构协议管理相关政策、经办要求等根据上级规定及我市实际作适时调整。
第三十七条 本操作规程由市医疗保障局负责解释。
第三十八条 本操作规程自发布之日起开始执行。